读医学网

【主诉】

心悸与胸闷数周

【病例摘要】

男，41岁，于2009年1月因心悸与胸闷数周就诊于当地医院，病史回顾中提示患者此前已有明显多汗、乏力与消瘦等症状，体检证实存在心房纤颤。

【辅助检查】

甲状腺功能检查：血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)24．os(2．8～7．1)pmol／L、血清游离甲状腺素(FT4)75．73(12～22)pmol／L、促甲状腺激素(TSH)7．26(0．27～4．2)μIU／ml

【诊断】

甲状腺机能亢进症(简称“甲亢”)伴发心房纤颤。

【治疗情况】

按“甲亢”给予丙基硫氧嘧啶300 mg／d及心得安或心律平治疗，1个月后心脏转为窦性心律，半年后复查FT3 11．54 pmol／L、FT4 27．09pmol／L、TSH 14．08μIU／ml。强化治疗近半年，游离甲状腺激素水平有所下降，但未恢复正常，且TSH进一步升高。因“心悸、胸闷半年”2009年6月就诊于威海市立医院。发病以来无头疼、恶心、呕吐、头晕及视力异常，视野无缺损。

【体格检查】

T 36．7℃，P 80次／min，R 17次／min，BP120／80 mm Hg(1 mm Hg =0．133 kPa)，身高173 cm，体重65 kg。精神状态及发育正常，体态匀称，毛发分布正常，皮肤干燥，各区浅表淋巴结无肿大。头颅及器官无畸形，眼球凸度正常。气管居中，甲状腺Ⅱ度肿大，触诊无结节感，质地中等，不伴触痛。未闻及血管杂音。肺部听诊正常，心率100次／min，心音强弱不等，心律绝对不齐。肝脾肋下未触及，腹部各区无压痛。肢体近端肌群无萎缩，双手平举轻度震颤。双侧膝腱反射正常，病理反射未引出。

【实验室检查】

甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)<30％，甲状腺微粒体抗体(TM-Ab)<15％，生长激素(GH)0．7(<5．0)ng／ml，卵泡刺激素(FSH)16．8(1．5～12．0)mIU／ml，黄体生成素(LH)13．72(1．7～8．6)mIU／ml，泌乳素(PRL)14．9(4．1～18．4)ng／ml，睾酮(T)13．20(2．8～8．0)ng／ml。

肝肾功能及电解质基本正常，其中钙2．27 mmol／L，磷1．23mmol／L，钾3．87 mmol／L。

肿瘤标记物：糖类抗原199 1Z 26(<37μ／ml)，癌胚抗原1．90(<10 ng／ml)，神经原特异性烯醇化酶(NSE)22．31(<16．3 ng／ml)。

奥曲肽(善宁)抑制试验提示：TSH可被抑制到基础值的30．8％

促甲状腺激素释放激素(TRU)兴奋试验提示：TSH不被兴奋(TSH较基础值增加<2μIU／ml)

【影像学检查】

因TSH测定值偏高，疑垂体病变，行垂体MRI平扫未见异常。

头颅CT见于鼻咽顶部正中可见一分叶状软组织密度影，向鼻腔内突出，病灶呈不均匀强化，最大横截面积约1．9 cm×1．7 cm，边界清楚(图1a、b)。考虑异位TSH分泌瘤。

ECT显示甲状腺摄锝功能增强。PET-CT提示肺部小结节，考虑为良性。

【住院情况】

2009年11月15日以“鼻咽部肿物(可疑异位TSH分泌瘤？)”入院，于同年11月20日行鼻中隔及鼻咽部区域肿物切除术。术中剥离切除肿物，病理报告：鼻咽顶部异位垂体腺瘤，浸润性，累及骨组织。

镜检：瘤组织位于鼻黏膜(假复层柱状纤毛上皮)下，无包膜，组织内肿瘤细胞弥漫分布，在黏膜及纤维组织间浸润性生长，瘤组织呈弥漫实性团块及窦隙状排列。细胞形态不规则，多数呈圆形、多角形，部分呈梭形，胞浆较丰富，并见微细颗粒，有的胞浆透明，核圆形及卵圆形，部分偏位，染色质纤细，可见核仁(图2)。

肿瘤细胞免疫组化示：TSH(+)、GH弱(+)

患者术前甲状腺功能FT3 16．07 pmol／L，FT4 30.28 pmol／L，TSH 6．39 μIU／ml。术后次日FT3 4．85 pmol／L，FT4 13．54 pmol／L，TSH 1．86μIU／ml，即甲状腺激素和TSH水平均恢复正常。术后2个月体重增加3 Kg，无多汗及手抖等甲亢症状，仍有房颤，予倍他乐克、华法林口服。该患者历次甲状腺激素浓度与TSH测定值见

【病例讨论】

1 异位垂体瘤

TSH分泌瘤非常少见，仅占垂体瘤的2％。异位TSH分泌瘤则更为罕见。据文献获知，此前报道极少，国内尚未见类似病例。正常垂体位于蝶鞍内，为神经系统、内分泌系统间的一个重要连结器官，如在妊娠期胎儿垂体细胞发生移行，致使垂体组织于蝶鞍外生长就可能引起异位垂体腺瘤。异位垂体腺瘤可发生在腺垂体发育通道上的任何部位，包括头部和颈部区域。根据以往报道最常见发生部位为蝶窦及鞍上，分别为34．8％和29％，其他部位包括斜坡(8．7％)，鼻腔(5．8％)，筛窦(5．8％)，鞍旁(5．8％)，蝶骨翼(2．9％)和三脑室(2．9％)等。

2 TSH分泌瘤的发现

TSH分泌瘤的发现是在放射免疫技术用于内分泌激素测定过程之后才开始的。1970年Hamilton等报道了第1例TSH分泌瘤。而异位TSH分泌瘤国际上报道甚少。在国内报道的为数不多的TSH分泌瘤中，大多并非异位。北京协和医院任祖渊等报道的7例和北京301医院吕朝辉等报道的5例TSH分泌瘤也全部发生于原位。本例发生于鼻咽部的异位垂体TSH分泌瘤国内尚未见报道。本例在确诊前所经历的病史并非太长，虽也经历了误诊为原发甲亢而服用抗甲状腺药物的过程，但与所报道的中枢性或异位性TSH分泌瘤多数经历了数年或数年以上的抗甲状腺药物治疗的病例相比，病程还是较短的。这得益于目前较为先进且方便的检查手段和对此疾病认识的提高。

3 本例的临床特点

①中年男性，以心悸、胸闷症状为始发表现，“慢性房颤”诊断明确；②甲状腺轻中度增大，无Graves眼病和胫前黏液性水肿；③初始就诊即显示出FT3、FT4升高的同时，TSH也超过了正常值的高限，即TSH并未受到反馈抑制；④TRH兴奋试验提示：TSH未被兴奋；⑤NSE增高；⑥头颅部位CT筛查发现鼻咽部占位病变。

4、本病例的确诊依据

以上临床特点已基本确立异位TSH分泌瘤诊断，只需病理证实便可明确诊断。

①FT3、FT4与TSH同步化增高，不符合原发甲亢的特征，且TRH兴奋试验TSH未被兴奋，决定了垂体或其他部位存在过度分泌TSH的组织或细胞群；

②NSE明显高于正常。NSE特异地存在于神经元和神经内分泌细胞中，是神经母细胞瘤的特异性生化标记。来源于神经嵴的APUD细胞系的肿瘤，包括异位ACTH分泌瘤中，血清NSE水平明显增高，是一非常有用的指标。本例明显高于正常，应想到神经内分泌细胞瘤。

③垂体影像学未见形态学异常，头颅CT筛查鼻咽部发现了占位病变。患者的3大临床特征决定了异位TSH瘤的存在。手术和病理证实鼻咽部肿物为TSH腺瘤。切除后的次日，TSH水平即较术前显著下降，达到正常范围。同时，甲状腺激素浓度恢复到正常水平。这与Buchfelder等的报道基本一致，即TSH瘤在术后500 min内即可降至正常。

本例与文献相比较，有很多相似之处。这2例由肿瘤引起的甲亢都曾被诊断为Graves病且予抗甲状腺药物治疗。本例也同样经历了抗甲状腺药物的治疗过程，由于较早认识了该病的可能性，加之目前较为先进的检测手段，获得较早确诊，及时终止了不适当的治疗过程，予正确的治疗手段。

本例鼻咽部存在较大的肿瘤，且伴有FT3、FT4及TSH同步升高，肿瘤切除后TSH明显降低。结合血清学及TRH兴奋试验，将其诊断为鼻咽部异位TSH分泌瘤。

5 异位TSH分泌瘤的治疗

首选手术切除肿瘤，去除TSH过多分泌，建立正常甲状腺功能，消除疾病的原发因素，使高代谢症候群得到根本解决。术后可选用预防性放疗。对已有复发者也可选用奥曲肽等治疗。奥曲肽为生长抑素类似物，可抑制垂体TSH水平。Beck-Peccoz等报道，经奥曲肽治疗后，患者75％恢复正常，92％甲状腺功能正常，45％肿瘤有不同程度缩小，但由于其价格昂贵，注射治疗不方便，难以广泛应用，只做为手术和放疗后甲状腺功能不正常患者的可选药物。

病例来源：丁香园