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【主诉】

乏力、纳差18年,反复面部及双下肢浮肿10年余.

【病例摘要】

患者，女性 ,56 岁 , 因 " 乏力 、 纳差 18 年 , 反复面部及双下肢浮肿 10 年余"入院。 患者 18 年前头部外伤后出现头痛、恶心、喷射状呕吐 , 无神志丧失、肢体活动障碍、口鼻及耳道出血等表现。头颅 CT 及 MRI 均未见异常 , 予甘露醇治疗后症状好转。数月后出现怕冷、少汗、纳差、腹胀、便秘、少语、乏力、失眠等症状 , 并伴有闭经 , 无尿量增多 , 门诊查 LH、FSH 降低 ( 具体不详 ), 予倍美力、 黄体酮治疗后月经可来潮 。 但怕冷、少汗、纳差、便秘、乏力等症状进行性加重 , 且出现记忆力减退、体重增加。10 年前出现面部及双下肢浮肿伴少尿 , 查血皮质醇 、T 3 、T 4 、 雌二醇 、 孕酮及 ACTH、TSH、FSH、LH 水平均低下 , 垂体 MRI未见异常 , 诊断为腺垂体功能减退症 , 予强的松 5 mg qd、 优甲乐75μg qd、 利维爱 2. 5 mg qd 替代治疗 , 患者精神好转 , 怕冷、 纳差 、 乏力等症状改善 , 浮肿消退。后来本科门诊随访 , 以强的松5 mg qd、 优甲乐 100 μg qd 维持。2 年前再次出现双下肢浮肿 ,无怕冷 、 纳差 、 乏力等症状 , 无颜面部浮肿 。 体重进行性增加 ,10 年内体重增加 40 kg, 门诊查 ACTH 32. 8 pg / ml, 皮质醇 764nmol / L, FT 3 4. 80 pmol / L,FT 4 14. 09 pmol / L,TSH 0. 22 μIU / L, 予住院治疗 。 患

【既往史】

高血压病史 40 年 , 糖尿病病史 6 年 , 银屑病病史 。 无产后大出血史 。

【家族史】

其母有高血压病及甲状腺功能减退症病史。

【体格检查】

体温 37. 2℃ 、 血压 160 / 90 mm Hg(1 mm Hg= 0. 133 kPa), 身高 162 cm、 体重 90 kg、 体重指数 34. 49 kg / m 2 。满月脸 、 水牛背 , 全身皮肤黏膜未见紫纹 , 四肢 、 背部及臀部可见散在红斑 , 可见皮肤脱屑。无毛发增多表现 , 分布正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双侧甲状腺未扪及肿大。心率 68次 / min, 律齐。腹隆软 , 双下肢轻度浮肿。神经系统无异常。

【辅助检查】

血钾 4. 1 mmol / L( 参考范围 ,3. 5 ~ 5. 2, 下同 ), 钠 147 mmol / L(136 ~ 145), 氯 108 mmol / L(96 ~ 108), 总胆固醇 6. 19 mmol / L ( 2. 85 ~ 5. 2 ), 甘油三酯2. 94 mmol / L(0. 5 ~ 1. 7), 尿酸 468 μmol / L(155 ~ 428); 馒头餐试验 : 血糖0 h: 5. 60 mmol / L,1 h: 12. 03 mmol / L, 2 h: 9. 78 mmol / L, 血清C 肽 :0 h:1 516 pmol / L,1 h:2 206 pmol / L,2 h:2 823 pmol / L( 空腹正常值 256. 00 ~ 1 324. 00)。 病程中 ACTH、 血皮质醇变化情况见表 1, 垂体-甲状腺轴 、 垂体-性腺轴相关激素变化情况见表2。垂体 MRI:2000 年 8 月未见异常。2011 年 1 月垂体瘤伴斜坡骨质破坏 , 肿块大小 48 mm×40 mm×30 mm。

T1W1 呈等信号 ,T2FLAIR 为较均匀稍高信号 ,DWI 呈较均匀较高信号 , 增强后病灶明显强化 , 较均匀 , 病灶累及蝶窦 、 蝶鞍及双侧海绵窦 ,主要侵犯蝶窦 , 呈侵袭性生长 ( 图 1)。 2011 年 1 月肾上腺增强CT 未见明显异常 。

【治疗及随访经过】

予停用强的松 , 继予优甲乐 100 μg qd 替代治疗 , 拜糖平 、 格华止控制血糖 , 安博诺 、 拜新同控制血压 。于华山医院神经外科行去氨加压素刺激后 DSA 下岩下窦采血 , 示岩下窦内 ACTH 与外周血 ACTH 比值显著升高 , 并于2011 年 3 月行经蝶垂体瘤切除术 , 术中见肿瘤色红 , 血供丰富 ,质软 , 肿瘤部分侵及斜坡骨质 , 鞍隔完整 , 无脑脊液漏。

【术后病理诊断】

垂体肿瘤 , 部分表达 ACTH。 病理所见 : 肉眼见灰白灰褐破碎组织 , 直径 0. 3 cm; 镜下见圆核瘤细胞见片巢状分布 , 血窦丰富 ; 免疫组化 : 瘤细胞 Syn( +)、GH( -)、PRL( -)、FSH( -)、LH( -)、TSH( -)、ACTH( + / -)、MIB-1( <1% )( 图 2)。 诊断 : 垂体 ACTH 瘤 , 腺垂体功能减退症 ( 垂体-性腺轴 、 垂体-甲状腺轴 ), 其他类型糖尿病 , 高血压病 (3 级 , 极高危组 ), 混合型高脂血症 , 高尿酸血症。术后继予强的松 5 mg qd、 优甲乐 100 μg qd替代治疗 , 患者浮肿症状较前好转 , 复查 ACTH 及血皮质醇正常范围。手术前后垂体 、 肾上腺 、 甲状腺 、 性腺相关激素变化情况见表 1 及表 2。

【病例分析】

腺垂体功能减退症及功能性垂体瘤常作为两个独立病种出现。垂体瘤所致的腺垂体功能减退症常见于无功能性垂体肿瘤压迫正常垂体组织 , 破坏垂体血液供应 , 导致垂体功能减退 ; 或较大的功能性垂体肿瘤压迫正常垂体组织导致其他垂体激素分泌不足也可出现腺垂体功能减退 。 而出现全垂体功能减退替代治疗数年后发生功能性垂体瘤的病例非常少见。垂体瘤的发病机制目前认为垂体细胞自身缺陷是起始原因 , 下丘脑调控失常 ( 如下丘脑的促垂体释放激素和垂体内的旁分泌或自分泌激素 , 下丘脑抑制因子的作用减弱等 ) 对垂体肿瘤的发生有促进作用。外周激素的缺失使外周激素对垂体及下丘脑负反馈调节作用减弱 , 垂体细胞从生长抑制中逃逸 , 也可促进垂体肿瘤的发生。特异的肿瘤起始因子及刺激因子包括了遗传异常 、 外界刺激 、 旁分泌生长因子中断和垂体内微环境改变 , 这些因子可能与垂体相关癌基因活化 、 抑癌基因失活或垂体细胞周期失调有关 , 增加了初期细胞的增生潜能 , 使细胞持续增生 , 导致腺瘤形成和生长。另外还发现一些信号蛋白和细胞因子与垂体瘤的发生有关 , 特别是参与了 ACTH瘤的发生。本例患者在轻微头部撞击后即出现全垂体前叶功能减退 ,考虑本身即存在垂体细胞自身缺陷 , 外伤后应激及垂体缺血可能导致部分垂体细胞发生突变。腺垂体功能减退所致的皮质醇降低对下丘脑 CRH 分泌的负反馈抑制减弱 ,CRH 分泌增多 ,促进患者分泌 ACTH 的垂体细胞不断增殖 , 从而发生 ACTH瘤。也可能由于外伤后应激及垂体缺血等因素使机体中某些细胞因子如 BMP-4 下调 , 导致分泌 ACTH 的垂体细胞增生促进ACTH 分泌的同时 GH、PRL 分泌反受抑制。通过本病例从垂体瘤的发病机制来看腺垂体功能减退症患者可发生功能性垂体瘤。在临床上 , 对于腺垂体功能减退症明确诊断患者 , 在长期予以激素替代治疗的过程中 , 往往疏于对垂体影像学及垂体激素水平的随访。若出现外周靶腺功能亢进的临床表现以及外周靶腺激素水平增高时 , 常会考虑因替代治疗药物过量所致 ,而疏忽了功能性垂体瘤发生的可能 , 造成漏诊 , 延误了治疗。故有必要加强对腺垂体功能减退患者垂体功能及垂体影像学的随访 , 从而及早发现并治疗功能性垂体瘤。

【病例讨论】

大家分析看诊断等是否正确？同时可以谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：丁香园