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【病例摘要】

【一般资料】

患者男，60岁。主因“间断头部不适7d,发现血糖降低5d”于2011年7月12日入院。

【现病史】

患者7d前无明显诱因出现间断头部不适，无心悸、手抖、出汗、饥饿感，外院检查头部CT未见明显异常。颈动脉B超检查提示双侧颈动脉分叉处内中膜稍增厚，双侧椎动脉未见异常。指尖快速血糖1.4mmol/L,给予葡萄糖静脉推注后复测为4.0 mmol/L.患者无不适。次日中餐后2h血糖再次降低，指尖快速血糖1.8mmol/L.患者无心悸、手抖、出汗等不适。给予患者持续葡萄糖输注，并每2小时监测1次指尖快速血糖，波动于2.0——4.0 mmol/L.

为明确反复低血糖的原因收入我科（内分泌科）。患者自发病以来无乏力、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，体重无明显变化。饮食及大小便正常。患者自幼听力和语言障碍（聋哑），既往有高血压病史，服用“降压0号”.否认糖尿病病史及家族史，排除误服降糖药的可能。

【入院体检】

神清，精神可。听力和语言障碍，能用手势简单表达。身高171 cm,体重70 kg,BMI 23.9 kg/m2.皮肤黏膜无色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大。甲状腺、胸部、腹部体检均未见异常。双下肢无水肿。

【实验室检查】

空腹胰岛素2.72 mU/L,空腹C肽1.37μg/L,空腹血糖4.34 mmol/L（3.30——6.10 mmol/I,葡萄糖氧化酶法）。糖化血红蛋白5.6%.抗胰岛素抗体阴性。ALT 10 U/L,AST 13 U/L,血肌酐（SCr） 101 μmol/I,总蛋白91.2g/L（ 65——81 g/L），白蛋白30.7 g/L（35——55 g/L） ,TBil7.7 μmol/L.凝血酶原活动度97%.

血常规提示白细胞7.27×109/L,红细胞0.795×1012/L,血红蛋白87.6 g/L.

甲状腺功能正常，促甲状腺素（TSH）0.269 mU/L（正常参考值0.350——5.500 mU/L）。皮质醇节律、促肾上腺皮质激素（ACTH）节律、生长激素、催乳素、性腺激素以及促性腺激素均正常。

腹部MRI检查胰腺未见异常。

【住院经过】

住院期间监测血糖发现指尖血糖和患者症状以及静脉血糖不符。夜间测定指尖血糖2.2 mmol/L（葡萄糖脱氢酶法，ACCU-CHEK Performa），更换血糖仪复测依然显示低血糖（葡萄糖氧化酶法，TERUMO MEDISAFE MINI Blood Glucose Reader），但患者无不适。同时复查静脉血糖（5.52 mmol/L）、胰岛素（3.04 mU/L）和C肽（1.81μg/L）均正常。饥饿试验结果如表1.

在该患者生化等指标的测定过程中，实验室多次回报患者血液黏稠，部分生化检查需要用去离子水稀释后检测。提示血液中异常物质的存在。同时，患者总蛋白升高而白蛋白降低，考虑可能存在异常蛋白。

进一步检查提示血M蛋白鉴定：IgMκ阳性，血κ轻链65.8 g/L（6.29—— 13.50 g/L），免疫球蛋白M 67.3 g/L（0.60——2.63 g/L）。尿κ轻链43.0mg/L（0——18.5 mg/L）。

【诊断】

骨髓病理结果：B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤。考虑血中异常M蛋白导致的假性低血糖。该患者转血液科接受化疗。

【讨论】

临床上最常见的导致假性低血糖的疾病是慢性粒细胞性白血病，其次是真性红细胞增多症以及急性单核细胞性白血病。患者通常表现为静脉血糖假性降低，而指尖血糖正常。静脉血糖测定值的降低可能与异常增高的白细胞消耗葡萄糖相关。此外，雷诺综合征患者以及休克患者中，也能观察到假性低血糖的现象，但由于外周循环的障碍，表现为指尖血糖的假性降低，而静脉血糖正常。

本例患者的假性低血糖表现为指尖血糖假性降低，而静脉血糖正常。该患者白细胞数正常，红细胞数偏低，血液细胞过度消耗或血细胞异常升高导致高黏滞综合征所致的血糖测定值下降的可能性不大。而另一方面，该患者免疫球蛋白M含量达到了67.3 g/L.因此，引起血糖测定值降低更为可能的原因是血中异常增高的M蛋白。

以往的研究提示，血中M蛋白可能影响到胆红素、高密度脂蛋白、血磷、尿素氮、肌酐以及血总钙的测定。我们在中国期刊全文数据库（CNKI）中尚未检索到有关血中异常蛋白造成假性低血糖的报道。国外文献中也仅见2例。

第1例是1986年ClinChem杂志报道的1例Waldenstrom's 巨球蛋白血症合并假性低血糖。这例患者血总蛋白高达150 g/L,γ球蛋白为92 g/L.血糖的降低实际上是因患者血黏度高，自动分析仪取样误差造成的。但是，该文献未分析巨球蛋白血症是否会干扰指尖血糖的测定。

另一例是2005年Wenk等报道的B细胞淋巴瘤患者。该患者血清电泳存在异常的M蛋白条带。研究者们发现使用己糖激酶法测定静脉血糖浓度假性降低，而使用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血糖正常和使用葡萄糖脱氢酶法测定的指尖快速血糖正常。原因可能为大量蛋白沉淀干扰或活性的单克隆抗体直接影响测定。

本例患者表现为指尖血糖降低而静脉血糖正常；与测定方法无关。可能的机制是M蛋白造成了血液黏滞性升高，或者是在采血量本来就很少的时候，高浓度的单克隆蛋白影响标本的采集量。从本例我们还发现，同样是M蛋白增多，但其对于不同的采血方式、不同测定方法和仪器可以出现不同的影响。指尖血糖和静脉血糖均有可能出现假性降低。因此，当患者的血糖测定值异常降低，但没有相应的临床症状，怀疑假性低血糖存在时，需要使用不同的采血方式以及测定方法进行复查，一方面避免过度治疗，另一方面也防止漏诊引起假性低血糖的潜在疾病。

病例来源：北京大学人民医院任倩