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【病例摘要】

【一般资料】

患者，女，58岁，因“反复发热1年余，加重4d”由急诊以“发热待查”于2009年1月29日收入院。

1年余前，患者无明显诱因出现发热，体温38℃左右，伴咳嗽、咳痰、盗汗，患者就诊于中医院。B超示颈部、腋窝、腹股沟多发淋巴结肿大，直径1——2 cm,行右腋下淋巴结活检示慢性淋巴结炎，予以中药及多种广谱抗生素治疗仍有发热。

2008年3月住我院风湿免疫科，ANA 1:100,除外风湿性疾病，监测血清β2-微球蛋白（β2-MG）4.22mg/L,乳酸脱氢酶（LDH）339 U/L,铁蛋白1055.9μg/L,均明显升高，体检及B超示多发淋巴结肿大，动员患者行淋巴结活检以明确诊断，患者不同意。

以后间断发热，于2008年8月住某院感染科，诊断为肺炎，应用多种抗生素，体温控制不良，予以氢化可的松治疗，体温正常出院。住院期间曾发生全身充血性皮疹，诊断为抗生素过敏。

2008年11月因发热、咳嗽、咳痰收住我院呼吸内科，诊为急性支气管炎，抗感染治疗后仍发热，伴全身充血性皮疹，抗组胺药物治疗，皮疹消退。

2008年12月行左颈部淋巴结活检，病理报告为淋巴结组织，可见部分淋巴滤泡增生，部分淋巴滤泡萎缩，滤泡内外可见增生的硬化血管，滤泡周围浆细胞活跃增生伴异型性，为多克隆，结合临床符合多中心性Castleman病（CD20+,CD45RO+,Bcl-2+,Bcl-6-, CD5-, CD10-, CD30-,CD68+, Mum-1+,K+,λ+, CD38+,CD138+,CyclinDl-,ALK-,TdT-,Mpo-,S-100+,CD21+,CD35-,Ki-67++）。该病理片经两家三甲医院病理科会诊，诊断为淋巴结反应性增生。经我院多科会诊诊断成人still病。

患者转入风湿免疫科，应用甲泼尼龙治疗后，体温正常，1周后再次高热，拟诊淋巴瘤，但患者坚决拒绝行淋巴结活检，自动出院。

6d后，患者因高热来我院急诊，体温39.8℃，予以抗生素治疗及地塞米松10 mg/d控制体温，并于2009年1月29日收住我院风湿免疫科（第3次住风湿免疫科）。患者发病以来，体重无明显改变。

【既往史】

否认高血压、糖尿病、结核、肝炎病史。对克林霉素、头孢类、阿奇霉素、磺胺过敏。

【个人史、家族史】

否认毒物、粉尘、射线接触史。否认家族肿瘤病史。

【体检】

神清，精神弱，BP 120/60 mmHg（1 mmHg =0. 133 kpa） ,T 38℃，皮肤黏膜苍白，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及明显肿大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音，HR 110次/min,律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢可凹性水肿。

【 实验室检查

血常规：白细胞11.63×109/L,中性粒细胞68%,血红蛋白96 g/L,血小板198×109/L,谷丙谷转氨酶（ ALT） 127U/L,谷草转氨酶（AST）299 U/L,白蛋白22 g/L,肌酐52 μmol/L,LDH 660 U/L,β2MG 4.78 mg/L,血清铁蛋白>1 500 μg/L.应用多种抗生素，仍有发热，CT显示脾大。

【进一步检查】

脾穿刺：2009年2月行脾穿刺，病理示脾脏异型淋巴细胞增生，白髓淋巴滤泡萎缩（ CD45RO+,CD3+,CD79a+,CD68-,CD56+,CD3+,CD20-,CD43+, S100-, Ki-67index 70%,EBER-），符合“脾外周T淋巴瘤（非特异型）”.外院病理科会诊支持上述诊断。

患者转入血液科，骨髓细胞学、流式细胞分析及骨髓活检病理检查正常，骨髓染色体为正常核型46,XX[30],影像学检查示双颈部、锁骨上、腋下、腹股沟淋巴结肿大，纵隔、左肺门、腹膜后淋巴结肿大以及脾脏增大。结合患者反复发热、盗汗症状，确定Ann Arbor分期为ⅢSB.

【治疗】

在保肝支持对症治疗的同时，行2次EPOCH方案化疗，化疗过程中体温正常，停用激素后体温增高，最高达40℃。其间排除细菌、真菌感染及结核，激素治疗可退热，发热与淋巴瘤有关。第2次化疗后，出现颜面部、颈部、耳后充血性皮疹，抗过敏治疗效果不佳，应用糖皮质激素治疗后，皮疹消退，说明皮疹与淋巴瘤关系密切，为T细胞淋巴瘤的皮肤侵犯，患者不同意皮肤活检，未能取得病理支持。

两次化疗后，复查腹部B超和CT示肝脾肿大，腹膜后淋巴结无变化。

2009年4月行第3次化疗，应用淋巴瘤挽救治疗方案DICE方案，化疗过程顺利，体温正常。化疗后PET/CT脾脏代谢活性未见明显异常，肝周、脾周及左上腹胃大弯旁腹膜多发代谢活性增高，体部余部未见明确淋巴瘤累及征象。提示DICE方案化疗有效，但患者自觉乏力严重，不同意再次行该方案化疗。后续治疗选择与以往不同机制的吉西他滨、奥沙利铂组成的GemOx方案，同时应用血管内皮抑制素恩度辅助治疗。

2009-05-09共行4疗程化疗。3程GemOx化疗后，患者体温正常，体能状况良好，复查B超脾脏缩小，病情一度稳定，拟应用蛋白酶体抑制剂硼替佐米巩固治疗，因费用问题患者未同意。

第4程GemOx化疗后，患者再次高热，脾脏进行性增大，达肋下4 cm,血清LDH明显升高达1626 U/L,β2MG升高达7.3 mg/L.

PET/CT检查显示脾脏增大，代谢活性弥漫性增高，SUV 7.4.结合患者临床表现提示病变进展，主要集中于脾脏。患者家属不同意脾脏切除手术。

2009年10月患者病情恶化，转氨酶明显升高ALT 101U/L,AST 609 U/L,LDH 3440 U/L,给予VP方案治疗。1d后，出现血小板进行性下降至28×109/L,纤维蛋白原降至0.98 g/L,D二聚体增高1032 μg/L,甘油三酯4.2 mmol/L,NK细胞活性减低，复查骨髓细胞学，可见吞噬血细胞现象，诊断淋巴瘤进展并发噬血细胞综合征。

按照HLH-2004方案治疗，给予丙种球蛋白并输注新鲜冰冻血浆支持，FND方案控制肿瘤、治疗噬血细胞综合征，但肝功能持续恶化、黄疸加重，出现消化道出血，给予支持对症、止血抑酸、输注成分血治疗，1周后脑出血死亡。

病例来源：北京同仁医院血液科