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【病例摘要】

【一般资料】

患者男，60岁，入院3 h,自诉肩胛间部剧烈疼痛，骤发，右手冰冷，高血压多年，吸烟多年。

【相关检查】

【体检】

心率80次/rain,血压左上肢220/140 mmHg,用硝普钠后降为220/110 mm Hg,右上肢90/80 mm Hg.大汗淋漓，在胸骨左缘可闻及微弱舒张期杂音。右手冰冷，右桡动脉搏动消失，两下肢有脉搏。但在股动脉可闻血管杂音。

【 实验室检查】

血球压积40%

ECG:左室肥厚。

【讨论】

该患者如何诊断？需要做哪些诊断性检查？

【专家会诊建议】

孙明（中南大学湘雅医院心内科）：（1）左手血压2220/110 mm Hg,右手血压90/80mm Hg,伴大汗淋漓，肩胛间剧痛，右手冰冷，诊断考虑右锁骨下动脉栓塞，需做右侧上肢动脉造影。如不能做动脉造影，可做血管多普勒B超，确定栓塞部位，然后及时手术治疗。（2）根据肩胛间剧痛，左侧血压很高，有血管杂音，也应考虑主动脉夹层，可做血管多普勒B超，螺旋CT或MRI,动脉造影等确诊。

何秉贤（新疆医科大学一附院心内科）：此例首先应考虑为主动脉夹层，在无名动脉和右锁骨下动脉处撕裂，可属于De BakeyⅡ型或Miller（也称Stanford）A型（但主动脉夹层撕裂可发生在各部位而有的难以分型）。此患者起病急，又属年龄大的男性，故不像大动脉炎。应即做B超和磁共振以确定诊断，用硝普钠加B阻滞剂控制血压和心率，若难以控制则行血管造影和介入治疗，封闭破口和植入支架，若无效，则应手术。

朱剑秋（无锡市第一人民医院）：根据患者骤发肩胛问剧烈疼痛，右手冰凉，右侧桡动脉搏动消失，血压明显低于左侧，大汗淋漓，有高血压、吸烟史多年，初步诊断为：主动脉夹层分离，累及胸降主动脉，右侧头臂动脉。由于起源于降主动脉逆行分离至主动脉近端的机率小，右头臂动脉受累应高度怀疑升主动脉夹层分离，胸骨左返流之可能，股动脉之血管杂音也提示远端分支病变（髂动脉）存在，明确诊断有赖于影像技术。

本例影像检查的目的：1_确认主动脉夹层分离之诊断；2.除胸降主动脉外，夹层分离是否累及升主动脉，有无主动脉返流；3.右头臂动脉累及程度和髂动脉累及与否及其病变程度；4.夹层分离的解剖特征，心包积液等。

目前有5种影像技术可用于主动脉夹层分离的检查，包括CT、MRI、UCG、主动脉造影和血管内超声，各有其优势和不足，没有那一种方法适用于所有情况。从本例影像检查目的出发，再结合方法之精度、速度、方便、风险等因素，可选择MRI联合UCG（最好用TEE法），两者均为无创检查，敏感性，特异性均极高。MRI能在横、矢、冠3个切面上提供高质量主动脉图像，基本满足本例影像检查要求，MRI对主动脉返流和主动脉瓣关闭不全影像检查欠佳，UCG可以弥补，无论经胸或经食道超声检查，均可清晰显示主动脉根部和主动脉瓣结构，多普勒可极灵敏地检查主动脉返流，也可观察近端冠状动脉血流，此两种影像技术联合应用，可较好地对本例作出准确完整之诊断。当代MRI之检查时间已大为缩短，约15min即可完成，本例入院已3 h,病情尚属稳定，MRI检查是可以接受的，经MRI、UCG后主动脉弓处分支血管显示不满意时可做主动脉造影，心电图检查仍有必要，如无缺血性ST-T改变，可排除心绞痛和心肌梗死，如心电图示有急性下壁梗死，有可能为主动脉近端夹层分离累及右侧冠状动脉，提示病情危重。

李俭春（南京军区总医医院）：根据本例症状和体征（急性肩背痛、大汗淋漓、血压极度升高、右上肢血压显著低于左上肢、右桡动脉搏动消失等），可以诊断为主动脉脉夹层剥离（Aortic dissection），由于仅累及右头臂干动脉，同时伴有轻度主动脉瓣返流（胸骨左缘闻及舒张期杂音），可以初步判断为升主动脉型（De Bakey II型或StanfordA型），尚未累及左锁骨下动脉，至于股动脉部位的血管杂音，可能与局部血管狭窄有关。

本例具有主动脉夹层剥离的许多高危因素：男性、多年的高血压和吸烟史、伴左心室肥厚等。患者背部剧痛、红细胞压积轻度降低，提示有血液进入主动脉夹层假腔，血压经硝普钠治疗后仍高达220/110 mm Hg,表明病情危重，须紧急手术治疗。

手术前必须明确主动脉夹层所在部位、累及范围、主动脉瓣及冠状动脉受累程度等，心脏大血管超声检查、胸部CT及（或）磁共振扫描（MRI），或磁共振血管成像（MRA），基本可明确。升主动脉造影风险大，如有必要，尤其在需要了解冠状动脉情况时，可以选择，但必须在充分做好手术准备的条件下进行。

目前主动脉夹层的手术有两类：外科和介入。本例主动脉夹层累及升主动脉，不适宜介入治疗（如覆膜支架植入术），必须尽早行外科手术治疗。

李建军、黄岩（中国医学科学院阜外心血管病医院）：本例患者为老年男性，以急性肩胛间剧烈疼痛3 h为主诉入院；有高血压、吸烟等危险因素；血压急剧升高，两侧血压不等，右侧脉搏短缺，股动脉有血管杂音，心脏胸骨左缘有舒张期杂音}心电图有左室肥厚。

结合以上特点，患者可能的诊断为主动脉夹层I型。主动脉夹层以急性剧烈胸部或背部疼痛伴心电图无特殊异常为特征，多发生于中老年男性高血压患者。体检可发现高血压、脉短缺、主动脉瓣返流性杂音等体征。本患者为老年男性，有高血压、吸烟等危险因素，血压急剧升高是动脉内膜破裂的诱因；两侧血压不等，右侧脉短缺，股动脉有血管杂音，说明夹层撕裂阻碍了右侧锁骨下动脉、股动脉供血；心脏有舒张期杂音说明夹层撕裂累及主动脉瓣，致使主动脉瓣关闭不全}病变累及升主动脉及降主动脉，应诊断为I型夹层。本病行超声心动图和增强CT即可明确诊断。

可能的鉴别诊断：（1）本病主要应与冠心病急性心肌梗死相鉴别。二病的危险因素相似，但心肌梗死多为压榨性疼痛，心电图有明确心肌缺血、坏死的表现，心肌酶升高，超声心动图显示心脏室壁运动异常；主动脉夹层多见背部肩胛间痛或腰腹痛，疼痛为撕裂样，位置可移动，心电图无特异变化，高血压患者可能伴有心室肥厚劳损等表现，心肌酶阴性，而超声心动图可明确见到主动脉夹层。（2）急性肺栓塞也常以剧烈胸痛为主诉，但肺栓塞一般都有严重的呼吸困难，部分病人有咯血，常有下肢静脉曲张等静脉血栓危险因素，血气分析提示低氧血症、过度换气，心电图提示右室负荷过重，超声心动图发现有右室扩大、肺动脉扩张、肺动脉压升高，核素肺通气、灌注显像可确诊，与主动脉夹层不难鉴别。（3）急性心包炎也会有胸痛，但不会出现在腰腹部，并可能与呼吸有关，常伴有发热，查体会发现心包摩擦音，心电图可见拱背向下的ST段抬高，QRS波低电压，超声心动图可发现心包积液。（4）有时以腹痛为主要表现的主动脉夹层应与急腹症相鉴别，急腹症多为腹部压痛，肌紧张等阳性体征，而主动脉夹层症状重却无阳性腹部体征。（5）泌尿系结石腹痛多向会阴部放射，结石梗阻解除后腹痛即缓解。而主动脉夹层腹痛多为持续性，两者最终应靠B超检查来区分。（6）主动脉夹层累及头部血管可产生晕厥、偏瘫，易与脑血管意外相混淆，认真的心脏、血管查体会发现脑血管意外所没有的心、血管杂音和脉搏短缺，进一步的超声心动图、CT检查即可确诊。

以下检查有助于该患者主动脉夹层I型的确诊：1）胸片；2）超声心动图；3）超高速CT或核磁共振。

病例来源：高血压杂