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【病例摘要】

【一般资料】

男，20岁，因右颈部随吞咽活动性包块8年于 2008年5月22日入院。

【既往史】

既往身体健康，否认有家族遗传疾病史和类似疾病史。

【体检】

无贫血、出血和黄疸，浅表淋巴结无肿大，右颈部近锁骨上方隆起包块，纵行索条形，随吞咽上下活动，不随伸舌而活动， 包块大小约2 cm × 3 cm× 6 cm,无压痛，质软，囊性感明显，边界欠清，不能推动。

听诊未闻及异常血管杂音。

颈部B超示：颈部正中偏右侧甲状腺前方皮下软组织内可探及一 6.5 cm × 1.0 cm × 1.8 cm 囊实性包块。

术前查凝血酶原时间（PT）42.2 s,活化部分凝血活酶时间（APTT）70.7 s,Fib 2.75 g/L,D- Dimer 0.3 mg/L,全血细胞分析、肝肾功能正常，再次复査结果同前。

查Ⅶ因子81%（正常范围80%——120%），Ⅸ 因子86.7%（正常范围80%——120%）。

给予维生素K1（每天30 mg静脉滴注，连续3 d）

治疗后再次复查结果同前。

转血液科进一步检查，查血脂、凝血酶时间正常，抗凝血酶Ⅲ 105% （正常范围 80%——120%），ENA七项阴性，外周血染色体核型分析未见异常，狼疮抗凝物1.03（正常0.8——1.2）。

【 诊治与讨论】

【诊治】

给予鱼精蛋白200 mg/d静脉输液治疗3 d后复查凝血三项未见改变。

50%正常血浆可以纠正PT、 APTT,查V因子80%（正常对照50%——150%），X因子2%（正常50%——150%），诊断遗传性凝血因子X 缺乏症。

反复追问患者，小时候曾有手指针刺伤后出血压迫半小时止血。

【讨论】

本例患者主要特点为青年男性，曾经有轻微受伤后出血时间延长病史，查体无出血表现，手术前常规检查发现PT、APTT同时延长，多次复查仍延长，血小板计数、血脂、凝血酶时间、抗凝血酶Ⅲ、ENA七项、狼疮抗凝物、Ⅷ因子、Ⅸ因子、V因子、 纤维蛋白原等均正常，50%正常血浆可以纠正，给予维生素K1和鱼精蛋白治疗无效，X因子2%,因此诊断遗传性X因子缺陷症成立。

遗传性X因子缺陷症在人群中的发病率约1/106,是罕见的常染色体隐性遗传性疾病，男女均可发病，发病时间可早可晚，一般在幼年发病，也有体检或创伤后出血时间延长而获得诊断的。临床表现和血友病类似，主要表现为轻微损伤后出血时间延长、出血不止或多部位自发出血。出血表现为鼻出血、牙龈出血、皮肤青紫淤斑，妇女月经增多，肌肉血肿、关节出血和出血性关节炎、口腔和消化道黏膜出血、胸腔和腹腔出血等，严重者表现为创伤后出血不止，甚至以颅内血肿为首发表现，可因出血危及患者的生命。家族中可有类似疾病患者。本例患者曾有受伤后出血时间延长的病史，成年后术前检查时发现，表现轻微。

X因子缺陷症的确诊依赖于实验室检查，主要表现为APTT、PT延长，不同血清或血浆的PT、 APTT纠正试验和特异的X因子测定明显低于正常就可确诊。一般根据X因子的水平分度疾病严重程度：<1%重度缺乏，1%——5%中度缺乏，6%——10% 轻度缺乏。本例患者首先发现PT、APTT都延长，50%正常血浆可以纠正，X因子水平2%,因此诊断X因子缺陷症明确，属于中度缺乏。

引起X因子缺乏的原因很多，可以分为遗传性和获得性两大类。遗传性X因子缺陷症是由于基因突变导致的X因子抗原含量减少或因子活性降低， 获得性是由于其他疾病导致的X因子生成减少或体内出现X因子抗体或抑制物，导致X因子的活性降低，主要继发于严重感染/创伤、肝功能损伤、淀粉样变性、系统性疾病等。

本例患者没有创伤、感染和自体免疫性疾病等可引起继发X因子减少的原因，血常规、肝功能、ENA七项、抗自身抗体、血脂、血沉、 CRP、狼疮抗凝物、Ⅷ因子、Ⅸ因子、凝血酶时间、抗凝血酶Ⅲ、外周血染色体核型分析都正常，用维生素 K1和鱼精蛋白治疗后PT、APTT无改善，因此可以排除获得性X因子缺陷症。

遗传性X因子缺陷症发病机制主要为X因子基因发生突变所致的一组异质性疾病。X因子定位于13q34,由于编码X因子的基因错义突变、缺失或插入导致产生了活性低或者无效的X因子，或信号引导肽突变导致不能进行翻译后处理，影响了X 因子的生成。X因子是内源性和外源性凝血途径的共同凝血通路的关键酶，X因子的缺乏或者活性的 降低，引起内源性和外源性凝血时间都延长，表现为 APTT、PT均延长。

本例患者未进行X因子基因突变的检测，如能证实编码X因子的基因存在突变，就能从分子生物学上支持遗传性X因子缺陷。

对遗传性X因子缺陷症的治疗，现在还没有一个被大家都接受的方案。治疗的原则是纠正出血， 改善出血状况，以补充替代为主要治疗方式。X因子的水平在10——20 U/100 ml以上时基本满足凝血需要，一般不需要治疗，因此使X因子水平达到10——20 U/100 ml以上是治疗的实验室目标。替代治疗用制品可以选择新鲜冰冻血浆（FFP）、热处理中纯度IX因子浓制剂（heat-treated intermediate purify factor K concentrate）、凝血酶原复合物（PCC）等。 FFP —般不含充足的X因子，只有当特异的替代治疗不能使用时才考虑使用。PCC等可以选择的剂量范围为3——30 U/kg,1周1——3次。预防性补充X因子可以减少关节损害，改善生活质量。随着诊断技术的进展，现在也能进行X因子缺陷症的产前检查，可以避免遗传性X因子缺陷症孩子的出生。

病例来源：临床血液学杂志