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巨大血小板综合征是一种罕见的常染色体隐性遗传性出血性疾病，发病率不足1/100万，由法国学者Bernard 和Soulier于1948年首次报道比。

目前认为巨大血小板综合征 的发病基础是血小板膜GP Ⅰb-Ⅸ-V复合物的生物合成和表达缺陷或者该复合物的重要组成成分GP Ⅰbα、GP Ⅰ bβ和GP Ⅸ 基因缺陷，导致血小板不能黏附于损伤的血管壁以及对凝血酶的反应减弱而导致各种出血倾向。巨大血小板的原因为 GP Ⅰb-Ⅸ-V复合物对维持血小板结构的完整性及细胞形态有重要的作用。GP Ⅰbα、GP Ⅰ bβ和GP Ⅸ是复合物表达的必需成分，其中任何一个成分的基因突变都有可能导致血小板表面GP Ⅰb-Ⅸ-V复合物数量和质量缺陷。

【病例摘要】

【一般资料】

患者，女，24岁，主因“间断鼻出血19年，月经量多12年，腹腔内大出血19 d”于2009年12月23 日入院。

患者自5岁起反复鼻出血，需油砂填塞方可止住，当地医院就诊曾提示血小板低（具体值不详），未进一步诊治。12岁月经初潮起即月经量多。

【既往治疗】

2009年12月5因剧烈腹痛，在外院查血小板11×109/L,腹部超声示腹腔积液，腹腔穿刺抽血性腹水约600 ml,考虑黄体破裂。骨髓细胞学检查提示考虑特发性血小板减少性紫癜（ITP），予以大剂量人免疫球蛋白静脉滴注，5 d后开始甲泼尼龙80 mg/d 治疗，血小板波动于11×109/L——44×109/L.

【既往史】

既往无特殊疾病史。父母为近亲结婚（姑表亲），有2个弟弟，家族中无类似疾病史。

【体检】

下肢皮肤散在出血点，全身浅表淋巴结未触及，肝、脾肋下未触及肿大。

【 血常规】

WBC 8.8 x 109/L,Hb 150 g/L,PLT 12×109/L,血小板平均体积12 fL （6.5——11.5 fL）；

外周血白细胞分类可见巨大血小板；

活化的部分凝血活酶时间23 s（正常值23——36 s），凝血酶原时间11 s（正常值11——14 s），D-D二聚体284 μg/L,纤维蛋白原3.12 g/L,因患者血小板过低血小板聚集实验不成功；

抗核抗体谱、ANCA 谱、心磷脂抗体均阴性；

血清免疫球蛋白IgG 22.1 g/L,lgA 1.52 g/L,lgM 1.97 g/L;HLA-B27 阴性；

骨髓细胞学检查：骨髓增生Ⅲ级，粒系统各阶段可见，中幼粒、分叶核细胞偏高，可见中毒颗粒，红系统比例相对减低，全片见巨核细胞30个， 数量和形态无异常。

腹部B超未见明显异常。

【 诊治与讨论】

【诊治】

入院初步诊断：ITP,不排除巨大血小板综合征（BSS）。

入院后按照ITP的治疗原则继续甲泼尼龙80 mg/d 治疗3周，血小板无明显升高，遂逐渐减量。根据患者父母近亲结婚，自幼出血倾向，血小板减少以及巨大血小板，考虑巨大血小板综合征的可能性。患者父母及胞弟：临床无出血症状，血常规、凝血相，血小板聚集均在正常范围。

【 进一步检查】

流式细胞术检测显示患者血小板膜表面糖蛋白GP-Ⅸ和GP-Ⅰ b结果为CD42a和CD42b分别为40.5%和58.8%,较正常对照明显减低，而CD41a为95.8%,与正常对照相近。患者父母及胞弟上述血小板膜糖蛋白表达均与正常对照相近（图1）。

PCR检测显示患者及其父母、胞弟外周血标本均未检测到血小板膜表面糖蛋白GPIBA、GPIBB与GPⅨ基因突 变。

根据上述检查，诊断为：巨大血小板综合征

【讨论】

巨大血小板综合征的诊断要点包括自幼出血（可表现为鼻出血、齿龈出血、月经增多、皮肤出血、创伤或手术后出血等）；血小板数量减低；末梢血涂片血小板形态巨大；瑞斯托霉素诱导的血小板聚集功能低下，胶原和ADP诱导的血小板聚集功能正常；流式细胞术检测血小板膜表面糖蛋白GP-Ⅸ和GP-Ⅰb表达异常是诊断的重要依据。分子生物学技术检出导致血小板缺陷的基因型异常有助于精确诊断巨大血小板综合征，现有文献报道巨大血小板综合征 病例仅100例左右，已经发现的巨大血小板综合征相关基因缺陷约50种。不同巨大血小板综合征病例的出血的程度、血小板计 数和大血小板的数量存在很大差异，出血从轻度皮肤黏膜出血至严重的脑出血均可发生；血小板计数 从<30×109/L至接近正常；出血时间从轻度延长 至5——10 min到显著延长至20 min左右。

临床上巨大血小板综合征最易误诊为ITP,导致长期大量使用糖皮质激素以及接受不必要的脾切除术。本例患者在外院以及我院初诊时均因其为女性，血小板减少。考虑ITP的可能，但是骨髓细胞学检查、大剂量静脉人免疫球蛋白以及糖皮质激素治疗无效等均不支持诊断ITP.患者无任何系统性红斑狼疮、 干燥综合征等自身免疫惟疾病的相关临床表现，自身抗体谱阴性，排除自身免疫性疾病。结合父母为近亲婚配，自幼出血倾向。血小板数量减少、形态巨大，血小板膜表面GP-Ⅸ和GP-Ⅰ b表达较正常明显降低，考虑诊断为巨大血小板综合征。虽然患者因血小板低下未能进行血小板聚集功能检查，其血小板膜表而糖蛋白GP-Ⅸ和GP-I b表达明显减低提供了诊断 巨大血小板综合征的重要依据。但是对患者及其父母、胞弟进行血小板膜糖蛋白Ⅰ b、Ⅸ基因全长扩增并测序，未发现基因缺陷，需要进一步分析是否因基因转录水平出现异常，导致患者血小板膜表面GP-Ⅸ和GP-I b表达降低。

通过对此例巨大血小板综合征的诊断从以下几方面对临床医生有所提示：

①详细询问病史是关键。对于该患者。正是其父母近亲结婚和自幼出血倾向的病史将诊断的方向指向遗传性出血性疾病，这一点对低年资的住院医师尤为重要。

②诊断思路要开阔。在疾病诊断过程中要考虑到常见病，也要考虑到一些少见病，尤其是常规治疗疗效不满意时更要考虑可能引起相似临床表现的少见病。

③充分利用现有的各种诊断技术，流式细胞检测显示血小板膜GP Ⅰb-Ⅸ-V复合物表达降低，是本例患者诊断巨大血小板综合征 的最重要依据。

④尽管GP-Ⅴ基因缺陷迄今为止尚未发现，对本例巨大血小板综合征有必要进行GP-Ⅴ基因检测，了解是否因GP-V基因异常导致发病。

病例来源：临床血液学杂志