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遗传性凝血因子V缺陷症（hereditary factor V deficiency），即副血友病，是一种罕见的常染色体隐性遗传的出血性疾病。人群中纯合子发病率约为百万分之一，男女均可罹患，少数患者的父母为近亲婚配。目前国际上报道的FV缺陷症病例已逾 200例，国内报道的约有40例。

根据FV的凝血活性及抗原性可分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为凝血活性及抗原性均低于正常，Ⅱ型为FV结构异常，凝血活性低下而抗原性正常；按FV的基因表型可分为纯合子和杂合子，FV:C在纯合子者多小于5%,杂合子者则常在30%——60%.单纯杂合型患者通常无症状，有出血症状的患者基因缺陷类型大多为纯合型，而且临床出血症状也较轻，最常见的为不同程度的黏膜出血（如牙龈出血、鼻出血，女性月经过多），或是手术及分娩后的创伤性出血，发生率约为50%,肌肉血肿或关节内出血发生率约为25%,危及生命的大出血（如颅内出血或胃肠道大出血）很罕见，仅仅发生在血浆FV活性低得无法测到的水平的患者。

【病例摘要】

【一般资料】

患者，女，47岁，因头晕、乏力3年余，月经淋漓不尽20余天，于2010年10月25日入住我院。

【既往史】

既往体健，自幼无皮肤黏膜、关节等出血病史，生育3胎，第2胎曾有大出血病史，否认家族出血性疾病病史，但患者妹妹生产时死亡（具体不详），父母为非近亲婚配。

【体检】

贫血貌，生命征平稳，皮肤无出血点，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，HR 80次/min,节律整齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，子宫增大，可扪及一直径约10cm大小包块，质中，无压痛，双下肢无水肿。

【 实验室检查】

血常规：WBC 5.69X109/L,Hb 81.8g/L,PLT 120X109/L;

凝血常规：APTT 73.4 （25——35）s,PT 32.6（10. 5——13.5）s,TT 14.0（12——16）s,Fib 1.6（2——4）g/L,INR 2.7（0. 85——1.15），D-dimer正常，3P试验阴性；

凝血因子活性：FV:C% 1.7%（70%——140%），FⅧ：C% 156.0%（50%——150%），FⅨ：C% 112.7%（50%——150%），FX:C% 655.0%（50%——150%），FⅫ：C% 65.8%（70%——150%）。

肝肾功能、肝炎标志物、肿瘤标志物、ANA加ENA等均正常。心电图、胸片及腹部B超等未见异常。

B超检查：盆腔B超提示子宫左侧壁肌层有一大小为12.0cmX6.7cm子宫肌瘤。

【思考与分析】

1.上述病例特点有哪些？ 还需要哪些检查便于确诊？

2.最可能的诊断为何种疾病？ 有何依据？ 需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.您会如何安排治疗？

（欢迎大家各抒己见探讨病例，答案一周后公布！）

【诊治及讨论】

【诊断】

综合以上检查结果，临床诊断为遗传性凝血因子V缺陷症、子宫肌瘤并出血和缺铁性贫血。

【治疗】

给予补铁、止血、雄激素、输注新鲜血浆等治疗，患者症状稍好转，凝血常规APTT、PT较前缩短，但仍有间断阴道出血。

请妇产科会诊，认为子宫肌瘤较大并出血不止，建议行手术治疗，遂转入妇产科，在备足新鲜冰冻血浆后，于2010年11 月18日在全身麻醉下行子宫全切术，术中出血约300ml,过程顺利，手术当天输血浆1200ml,术后第1天输血浆1000 ml,术后继续输注血浆，每天600ml,直至拆线，APTT波动在41.4——58.2s,PT波动在18.0——23.4s,伤口愈合良好，拆线后顺利出院，随访至目前，无任何部位出血，血常规已恢复正常，但FV水平仍基本同前。

【讨论】

遗传性凝血因子V缺陷症（hereditary factor V deficiency），即副血友病，是一种罕见的常染色体隐性遗传的出血性疾病。人群中纯合子发病率约为百万分之一，男女均可罹患，少数患者的父母为近亲婚配。目前国际上报道的FV缺陷症病例已逾 200例，国内报道的约有40例。

根据FV的凝血活性及抗原性可分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为凝血活性及抗原性均低于正常，Ⅱ型为FV结构异常，凝血活性低下而抗原性正常；按FV的基因表型可分为纯合子和杂合子，FV:C在纯合子者多小于5%,杂合子者则常在30%——60%.单纯杂合型患者通常无症状，有出血症状的患者基因缺陷类型大多为纯合型，而且临床出血症状也较轻，最常见的为不同程度的黏膜出血（如牙龈出血、鼻出血，女性月经过多），或是手术及分娩后的创伤性出血，发生率约为50%,肌肉血肿或关节内出血发生率约为25%,危及生命的大出血（如颅内出血或胃肠道大出血）很罕见，仅仅发生在血浆FV活性低得无法测到的水平的患者。

除临床表现和家族史外，该病的诊断主要依靠实验室检查，若患者APTT、PT均延长，而TT正常，且FV活性明显降低，则可作出初步临床诊断，分子水平的诊断有赖于FV基因突变检测，目前已发现多种基因突变类型。值得一提的是，在已报道的遗传性FV缺陷症病例中，患者血浆中FV水平和FV基因的突变类型与出血的严重程度无明显的相关性。

鉴别诊断主要考虑血友病、遗传性FV-FⅧ联合缺陷症以及获得性凝血功能异常（如维生素K缺乏、 DIC、严重肝病、输血后自身免疫病和淋巴瘤等）。该患者主要临床表现为月经过多，APTT、PT均明显延长，TT正常，凝血因子V活性明显降低，并排除以上继发性凝血功能异常，结合患者第2胎曾有大出血病史，患者妹妹因生产时死亡亦有可能是该病引起大出血导致，故临床诊断为凝血因子V缺陷症，高度考虑为遗传性。

治疗上，遗传性凝血因子V缺陷症患者除非有活动性出血或需进行手术，否则并无必要进行预防或治疗。由于目前并无其浓缩物可供临床应用，故在治疗遗传性凝血因子V缺陷症时主要选用新鲜冰冻血浆（FFP）。围手术期应准备足够的血浆，术前可以按15——20ml/kg体重给予FFP负荷剂量，后再以每天10ml/kg输注，以达到止血水平（FV:C 约15%——25%），持续时间3——10d,或直至手术切口拆线或出血停止。本例患者肌瘤较大，于术前12h内给予FFP 1200ml,使APTT降至41.4s,PT18.0s,保证了手术的顺利进行，次日1000ml,接下来计划按600ml/d输注，但由于血浆来源十分紧张，有时未能按时输注，但患者未有出血，按时拆线出院。随访至目前，患者贫血已恢复正常，无身体任何部位出血，对以后处理类似患者有借鉴意义。若对患者做家系调査以及FV基因突变检测，将对该病有更深入的认识。

病例来源：临床血液学杂志