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【病例摘要】

【一般资料】

【主诉】

男性，84岁。因“阵发性胸痛3年余，加重2周”入院。

【 现病史】

患者3年前活动或情绪激动时突发胸痛，持续3——5min,含服硝酸甘油可缓解。近2周病情加重，休息时也频发胸痛，持续时间为10——20min,当地医院给予积极药物治疗（具体不祥），效果欠佳。

【 既往史】

陈旧性下壁心肌梗死病史8年。

【 入院检查】

血、尿、便常规无异常。生化检查：肌酐106μmol/L,空腹血糖5.8mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L.肌钙蛋白0.01ng/ml.心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，胸痛发作时V3——V6导联ST段水平型压低0.1——0.3mv伴T波倒置。超声心动图：左室舒张末期内径为58mm,左室射血分数为41%,左室下壁运动异常。

【临床诊断】

冠心病，不稳定性心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死。

【治疗决策】

入院后经积极药物治疗仍有静息性心绞痛症状，考虑行造影检查以明确冠脉病变情况。造影结果分析：（1）该患者病变弥漫且严重，单纯药物治疗猝死风险较大；（2）患者一般情况及其他器官功能尚可，预期寿命较长，对生活质量要求较高，血运重建价值较高；（3）84岁高龄，出血风险和全麻风险均较大，评估呼吸机脱机困难，心外科会诊后不推荐首选冠状动脉旁路移植术。因此，决定行经皮冠状动脉介入治疗。

术者考虑开通右冠脉可为左冠脉提供部分侧支循环，降低左主干介入治疗风险，故首先处理右冠脉闭塞病变。

【介入治疗过程】

术中使用Pilot50导丝通过右冠脉闭塞段，串联置入两枚药物洗脱支架。1周后择期处理左主干-前降支近段病变。

基于经验，选择经桡动脉入路和6FEBU3.5指引导管，血管内超声检查提示左主干-前降支近段钙化病变，浅表钙化，最大钙化弧度约180°，定位于左主干尾部。考虑左主干-前降支开口钙化，旋磨可致前降支和回旋支同时无复流、传导阻滞、冠脉穿孔等严重并发症，故使用2.5mm×15mm球囊以16——18atm反复扩张。

于前降支近、中段顺利置入一枚2.75mm×23mm药物洗脱支架，但置入第二枚3.5mm×33mm支架时发生支架脱载，支架囊和导丝未脱出支架。以小压力（4atm）扩张支架囊，指引导管连同支架和导丝共同回撤至前臂动脉，更换8F穿刺鞘管后将脱载支架成功回收至体外（图1）。之后使用7FEBU3.5指引导管，采用Min-Crush技术于回旋支、左主干-前降支近段分别置入3.0mm×18mm和3.5mm×33mm药物洗脱支架，最后反复高压力后扩张及对吻扩张。血管内超声显示支架贴壁良好，钙化部位支架膨胀形状尚可。术后4d出院，迄今随访逾3年，未再出现心绞痛症状。

【经验与教训】

本例患者术中置入第二枚药物洗脱支架时发生支架脱载。支架脱载除与钙化有关，也与指引导管支撑力、操作技巧、支架通过性和术式等有关。

当发生支架脱载时，术者一定要最大限度地尽量保证“生命线”即指引导丝不撤出脱载支架。保留导丝是后续有效处理的基础，一旦导丝脱出支架，势必造成进一步处理的困难。支架脱载的处理方法包括：

在冠脉内就地释放脱载支架要求指引导丝仍保留在支架内或导丝从支架内撤出后，再次将导丝送入支架内。选择释放支架部位血管内径与支架内径不能相差太大，以确保支架释放后贴壁良好，不影响后续病变处理。

在冠脉内挤压脱载支架 当指引导丝不慎未能保留在脱载支架内且不能再次成功将导丝送回支架内时，但仍有导丝及球囊可通过该病变，则可在充分扩张病变后，置入另一枚支架，将已脱载支架挤压在冠脉血管壁上，这种方法可能会增加冠脉局部再狭窄或血栓形成的概率。临床操作中需用非顺应球囊高压将脱载支架充分挤压，保证新支架贴壁良好，以避免冠脉内血栓形成。

从冠脉内取出脱载支架 在不损伤冠脉的情况下，将脱载的支架取出，常是最佳选择。其方法包括：小球囊低压扩张、回撤脱载支架，双导丝缠绕，用抓捕器抓取脱载的支架。其中小球囊低压扩张、回撤脱载支架的方法最为常用，但有时需两种以上方法联合应用。

无论哪种方法，保证指引导丝未撤出脱载支架导丝是实施取出脱载支架的前提。

病例来源：医师报