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【病例摘要】

【一般资料】

患者男，58岁，入院前2小时站立时突然出现头晕、站立不稳、呼之不应10余分钟，口吐白沫，无抽搐，伴胸闷，以剑突下为主，于 2011年2月21日15:45到A医院急诊科就诊。

【急诊拟诊晕厥查因】

急性脑血管病？低血糖？心脏病？急查心肌肌钙蛋白为阴性；心电图示心肌缺血。予吸氧、滴注磷酸肌酸钠，患者血压逐渐下降，伴恶心、呕吐、狂躁、嗜睡。16:15,告病重。16:22,头颅CT示：左侧内囊后肢可疑腔隙性脑梗塞。

17:33,患者转入神经内科。

【查体】

体温36℃，脉率60次/分，呼吸率20次/分，血压70/30 mmHg.四肢末端冰凉，嗜睡、烦躁、语晰、欠合作；高级智能活动未见异常；双侧瞳孔等圆等大，直径3 mm,对光反射灵敏，双眼各向运动到位，鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软；四肢肌张力5-级，腱反射（++）对称；生理反射存在，病理征（-），克氏征（-）；双肺呼吸音清；心率60次/分，律欠齐，无杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未满意扪及；双下肢不肿；周围血管征（-）。初步诊断：1. 休克查因：心源性休克；2. 急性心肌梗死；3. 肺栓塞？4. 肝癌？

19:44,心内科医师进行会诊，会诊意见：1. 休克查因：心源性休克（急性右室心梗？）；2. 肺动脉栓塞？3. 心包填塞？医方就地对患者进行抢救，血压稳定后转心内科治疗。医师向患者家属交待患者病情危重，家属表示理解并签字。患者血压继续下降，同时血氧饱和度开始下降，医方予尼可刹米改善患者呼吸，但效果不佳。

20:30,患者转入重症监护病房（ICU）进一步救治。医方采取心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸，予多巴胺、去甲肾上腺素升压及开通静脉通道行右颈内静脉置管术等抢救措施，并动态复查心电图、心肌酶、心肌肌钙蛋白等。经抢救，患者症状有所缓解。ICU诊断为：1. 冠心病，急性冠脉综合征，心功能Ⅳ级；2. 急性左心衰；3. 心源性休克；4. 高血压病Ⅲ级（极高危）；5. 乙型肝炎？

2月22日22:30,患者心率30次/分，血压测不出，医方实施心肺复苏，但患者症状无改善。22:50,患者死亡，未进行尸检。

【医方诊断死亡原因为】

1. 心功能衰竭；2. 冠心病，急性冠脉综合征，心功能Ⅳ级；3. 心源性休克；4. 高血压病Ⅲ级（极高危）。

【一审双方主张及判决】

原告（患方）核心诉请

患者因突发头晕、胸闷到A医院急诊科就诊。被告接收患者后，没有对患者实施紧急会诊，在长达2小时的时间里，被告没有确定患者的病因，只做了脑部CT检查，并误诊患者为急性脑血管病，转入神经内科。

在神经内科延误2个多小时后，患者因被误诊且没有得到及时抢救和治疗，导致病情加重。后又转入ICU,但是被告仍未确定患者的病因，更未采取任何得力的抢救和诊治措施。急性心肌梗死虽然凶险，如及时抢救和治疗，例如行溶栓和介入治疗，患者死亡率是比较低的。

综上，原告认为正是由于被告严重不负责任和误诊行为，才造成了患者死亡，被告在治疗过程中存在严重过错，应承担30%的赔偿责任。原告据此要求A医院赔偿医疗费、丧葬费和死亡赔偿金等共计188845元以及精神损害抚慰金5万元。

被告（A医院）答辩

医方对患者的诊断明确，实施的治疗措施符合医疗常规、规范，且整个诊疗过程中履行知情告知义务，患者最终死亡是其自身疾病进展所致，与医方的医疗行为无因果关系。

【一审判决】

某市医学会医疗事故技术鉴定（见表）的结论为“不构成医疗事故”且双方均无异议，故本案属于医疗损害责任赔偿纠纷，依法适用《侵权责任法》和最高人民法院的相关司法解释。

医疗事故技术鉴定认定A医院无医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，亦无医疗过失。但是《侵权责任法》第五十七条规定，医务人员应尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。本案医方的医疗不足之处与患者损害后果之间存在一定程度的关联。

然而，本案例患者死亡是多脏器功能衰竭导致，且医学是一门在探索中不断发展的学科，对任何一种疾病的诊断、治疗都没有固定模式可以一成不变地套用，医师仍须根据每例患者的实际情况作出决定，而医生对患者病情的诊断需要长时间积累亦属于科学而客观的存在。

据此，原审法院主要判决如下：被告A医院赔偿医药费、丧葬费和死亡赔偿金共计92563.73元，支付精神损害抚慰金1万元。

①医方对患者的处置过程未违反临床医疗诊疗规范。

②关于患方认为医方将患者急性心肌梗死诊断为急性脑血管病，存在误诊，且实施的治疗措施不当、延误抢救时机，最终造成其死亡的问题。患者以“头晕、胸闷”为主要症状入医方急诊科，当时查体患者无心前区疼痛、出冷汗、气促、言语不清；双肺未闻及干湿性 音。心肌肌钙蛋白检查为阴性，心电图示心肌缺血，头颅CT示：左侧内囊后肢可疑腔隙性脑梗塞。急诊拟“急性脑血管病？低血糖？心脏病？”收患者入院。接诊医生已考虑到患者有心血管疾病的可能性，但由于急性心肌梗死心肌损伤反应的心肌肌钙蛋白为阴性，到出现阳性反应有一定窗口期，加之患者心电图表现为非典型急性心肌梗死的图形，在短时间内确诊“急性心肌梗死”依据不足。当晚医方诊断患者为“心源性休克”后，各种抢救处理措施是及时和正确的。医方不存在误诊，未发现医方存在治疗措施不当和延误抢救时机的情形。由于患者病情凶险、危重，多脏器功能受损衰竭，致使死亡概率较高。

③医方在医疗过程过程中存在不足之处：急诊医师在首诊时，已考虑到患者心脏病的可能性，并予以相应的辅助检查，但接诊经验不足，未进一步请心内科会诊，协助诊断。

综上所述，未发现A医院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失，但存在医疗不足；患者因病情凶险、危重，多脏器功能衰竭经抢救无效死亡，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。

结论 本医案不构成医疗事故。

病例来源：中国医学论坛报