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【主诉】

患者女性，74岁，因“口干、多饮、纳差半个月”入院。3周前曾患“感冒”，头晕、流涕、全身酸痛等症状，自服“感冒药”后3天好转。

【现病史】

患者入院半月前出现“口干、烦渴、纳差、乏力、胸闷”症状。一周前自觉症状逐渐加重，3天前出现腹痛、腹泻数次。次日至医院查血糖42.5 mmol/L，中性粒细胞百分比86.8%。转至上级医院，实验室检查肌钙蛋白T（cTnT）0.059 ng/ml，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）10.48 ng/ml，肌红蛋白596.9 ng/ml，血钾5.7 mmol/L，血酮体（+++），CO2结合力（CO2CP）16.8 mmol/L，pH 7.342。考虑酮症酸中毒，予以正规胰岛素等对症治疗。昨日复测血糖21.2 mmol/L，cTnT 0.073 ng/ml，CK-MB 18.48 ng/ml，肌红蛋白1038 ng/ml，血钾3.9 mmol/L，血钠142 mmol/L，血酮体阴性，血淀粉酶98 U/L，心电图示T波改变。今日患者自觉纳差、胸闷好转，仍有口干、乏力等症状，收入院治疗。

【既往史】

患者近两三年来反复出现阵发性胸闷、胸痛。50年前曾患肾病，经治疗痊愈，具体不详。无高血压、糖尿病病史。

【个人史及家族史】

长子患有高血压病，三儿子患有高血压及糖尿病。

【查体】

体温37.1℃ 心率77 次/分，呼吸20次/分，血压165/95 mmHg，体质指数（BMI）23.53 kg/m2，其余各体检指标未见明显异常。

【实验室检查】

血糖相关检测：空腹血糖 22.5 mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c ）6.9%；血胰岛素124 IU/ml（空腹），227.9 IU/ml （餐后2h）；C肽 0（空腹），0.04 nmol/L （餐后2h）。

酸碱平衡测定指标（入院前2天）：动脉血气分析结果示，pH 7.342（↓），标准碳酸氢根（SB） 12.1 mmol/L（↓），二氧化碳分压（PaCO2） 2.93 kPa，CO2CP 16.8 mmol/L；血乳酸1.16 mmol/L；血酮体（++~+++）。入院前一天血酮体（－），当天血酮体（+++）。

心肌损伤指标：肌红蛋白、CK-MB、cTnT 及脑钠肽前体（proBNP） 入院当天分别为：321.8 ng/ml（↑）、20.02 ng/ml（↑）、0.032 ng/ml（↑）及720 pg/ml（↑），入院第4天肌红蛋白为69.8 ng/ml（↑），其余正常。入院前2天血淀粉酶8 U/L（↑）。

血常规：中性粒细胞百分86.8%~70.2%（↑）。尿常规：红细胞计数39.1~25.4/ul（↑）。甘油三酯 1.88 mmol/L（↑）。便常规、肿瘤标志物、甲状腺功能未见异常。

①暴发性1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒； ②冠心病、心功能Ⅱ级， 非ST段抬高性心肌梗死待排； ③肾前性急性肾功能损伤（肾贮备功能下降）； ④血脂异常（高甘油三酯血症）。

【诊断】

是否可以诊断为糖尿病？我们目前常用的糖尿病诊断依然以1999年世界卫生组织（WHO）的标准为准，我国指南中诊断标准与之相符，包括：① 出现典型的糖尿病症状，同时随机血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）；② 空腹血糖 （FPG）≥126 mg/dl （7.0 mmol/L）；③ 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥200 mg/dl （11.1 mmol/L）。单独符合其中一条，均可作为诊断依据或标准。无症状者须重复一次确诊。患者有“口干、烦渴、乏力”等症状，随机血糖远远高于正常，据此可以诊断为糖尿病。

如何界定糖尿病分型？

1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。

2型糖尿病：以胰岛素抵抗为主，可伴有胰岛素分泌不足。

妊娠糖尿病：妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括被诊断糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。

特殊类型糖尿病包括多种病因导致的血糖异常，例如，胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病、感染、免疫介导糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传综合征。

【病史评估要点】

在患者被诊断为糖尿病之后，应该再次对病史、生活习惯、既往对症治疗、此次发病原因等进行详细的病史追问，进行一个全面的评估，为之后的随访打好基础。初诊之后的病史评估要点包括以下几点：

1.年龄、起病特点［如有无糖尿病症状、酮症、糖尿病酮症酸中毒（DKA）］；

2.饮食、运动习惯、营养状况。儿童和青少年要了解生长发育情况；

3.是否接受过糖尿病教育或其他疾病教育；

4.查看以往治疗方案和效果［如糖化血红蛋白（HbA1c）记录］、目前治疗情况（包括药物、饮食和运动、血糖检测结果）；

5. DKA发生史、发生频率、严重程度和原因。

6.低血糖发生史、发生频率、严重程度和原因。

7.糖尿病相关并发症（特别注意微血管和大血管并发症）和合并症史。

【体格检查要点】

1.身高、体重、体质指数（BMI）、腰围、臀围、血压。

2.眼底检查及甲状腺触诊。

3.皮肤检查（黑棘皮病、胰岛素注射部位）及足部检查。

4.HbA1c：如果没有2~3个月内的结果，需要进行测定。

5. 在1年之内没有如下检查结果，需要测定:血脂、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯。

此外，还应建议患者进行的检查项目包括：①肝脏功能；②尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值；③血清肌酐和计算的肾小球滤过率（GFR）；④１型糖尿病、血脂异常症、年龄＞50岁的妇女需测定血清促甲状腺激素（TSH）。患者入院时甘油三酯水平为1.88 mmol/L，高甘油三酯血症诊断成立。该病主要与原发性家族性高脂蛋白血症鉴别，鉴别主要依靠基因检测。

病例来源：医学论坛网