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【一般情况】

70岁，男性。

【主诉】

下背部疼痛向腰部放射，并伴右腿无力一日。

【现病史】

患者下背部疼痛向腰部放射，并伴右腿无力一日。疼痛发生在当天早些时候，当时患者准备乘火车出行。患者一般情况良好，但长期患有高血压，一直在服用普萘洛尔、西拉普利、阿司匹林和阿托伐他汀等药物。

【既往史】

高血压病。

【体格检查】

全身检查和神经系统查体无明显异常。

【辅助检查】

腰部影像学检查显示退行性变、膀胱扩大。白细胞计数为15.9×109/L（中性粒细胞占88%）。患者导尿后有700 ml残余尿，尿沉渣镜检发现少量白细胞。

【初步诊断】

尿路感染。

【治疗处置】

给予曲马多镇痛，并给予氧氟沙星和阿夫唑嗪治疗。第2天，患者于坐位时发生了晕厥，疑为药物引起的体位性低血压。2 h后，患者诉自己的右腿已经没有感觉。腿部肌力明显降低（ 3～4级） ，巴彬斯基征阳性，且血压升高至204/124 mmHg（1 mmHg ≈0.133kPa）。诊断患者发生了高血压危象和脑血管意外，紧急静脉内给予硝酸酯类药物。头部CT显示双侧枕部有小面积的蛛网膜下腔出血，但在CT血管造影中却未查到引起出血的原因，考虑可能是创伤后的蛛网膜下腔出血。当天夜里患者变得焦躁不安，出现了急性谵妄。测血压为150/100 mmHg，停止给予硝酸酯类药物。随后患者又诉后背部严重的疼痛，持续约90 min. 1 h 后，患者出现了呼吸困难且动脉血氧饱和度降低，并呕出大量咖啡样物质，血压骤降至82/56 mmHg.当即予气管插管通气及强心治疗。连续的心电图和血清肌钙蛋白浓度测定未出现变化。血液检查显示白细胞升高和肾前性氮质血症，转氨酶也明显升高。疑有主动脉夹层或内出血。然而血红蛋白浓度维持稳定，且全面的影像学检查也并未显示明显的病理征象。脓毒性休克和能分泌肾上腺素的肿瘤也被排除。之后的24 h患者病情较稳定，撤除了气管插管及强心支持。此时的神经系统查体表现为软瘫，右侧肢体无力更为明显，双侧巴彬斯基征阳性，T2水平感觉减退。

科内讨论倾向于遵循"奥卡姆剃刀原则"（如无必要，勿增实体），即单一的一体化诊断。脊髓MRI显示T2~L3节段后位的亚急性硬膜下血肿，并伴有脊髓压迫（附图）。对患者紧急行椎板切除术（T9～10）及血肿清除术。

【愈后】

2009年3月最后一次复查时，患者正在接受康复治疗，情况逐渐好转但仍需坐轮椅。

病例来源：Lancet