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【例1】

【一般资料】

女，41岁。

【主诉】

因“右侧肢体活动障碍伴呕吐2h”于2011年1月6日入院。

【现病史】

患者于2h前在家看电视时突然出现右侧肢体活动障碍，摔倒在地，然后出现神志不清，呼之不应，无大小便失禁，被家属急呼120送入我院急诊科。在转运途中，患者出现呕吐，为胃内容物，无咖啡色液体，非喷射性。

【既往病史】

否认高血压病及糖尿病病史。

【查体】

体温36.5℃，血压220/120mmHg(1mmHg=0.133kPa)。昏睡，Glasgow昏迷量表(GCS)评分9分；双侧瞳孔等大、等圆(约3mm)，对光反射灵敏。口角稍左歪，右侧肢体肌力0级，左侧Ⅳ级，右侧Babinski征(+)。

头颅CT示左侧岛叶及外囊区出血(量约20m1)。

【治疗】

入院后予以脱水降颅压及对症支持治疗。入院后约7h，患者神志障碍加深，呈中昏迷状，GCS评分5分，双侧瞳孔不等大，右侧2mm，左侧6mm，对光反射均消失。予甘露醇、呋塞米脱水降颅压治疗。复查头颅CT示血肿较前明显增大，量约55ml，并破入左侧侧脑室，中线结构移位明显。急行左侧颅内血肿微创引流术，术中抽出血肿液约30ml，并予尿激酶10000U冲洗引流。术后患者双侧瞳孔恢复至3mm，对光反射迟钝，GCS评分仍为5分。

入院后约12h，患者双侧瞳孔出现扩大约6mm，对光反射消失，GCS评分下降至3分，呼吸节律不规则，四肢强痛刺激无反应，血压210/110mmHg，体温升高至40.6℃，脑干反射消失，胃管中抽出较多咖啡色液体。复查头颅CT示穿刺针位于血肿腔内，左侧岛叶及外囊区血肿较前减少，中线移位减轻，但双侧脑桥新发出血，量约8ml。于入院14h后死亡。

【例2】

【一般资料】

女，61岁。

【主诉】

因“头痛呕吐2h，神志不清1h”于2010年12月17日入院。

【现病史】

患者于2h前在家休息时出现头痛，为前额部及右侧颞部持续性胀痛，伴呕吐2次，为胃内容物，无咖啡色液体。当时患者神志尚清，四肢尚能活动。未予重视，卧床休息。约1h前出现神志不清，呼之不应。家属急送入我院急诊科。

【既往病史】

既往有高血压病及冠心病史10余年，间断服用“尼群地平”，未监测血压。

【查体】

血压168/120mmHg，心率138次/min。浅昏迷，双侧瞳孔等大、等圆(约3mm)，对光反射灵敏。颈强直，左侧下肢呈外旋位，坠落试验左侧(+)，左侧Babinski征(+)。

头颅CT示右侧丘脑出血并破入脑室系统(三、四脑室及右侧脑室铸型，左侧脑室积血)。

【治疗】

予以脱水降颅压，防治并发症处理，并急诊行右侧侧脑室穿刺外引流术。术后隔天行CSF置换术(共5次)。患者神志反应逐渐好转，有配合指令动作(能配合睁闭眼、张口、伸舌)，于入院后2周拔出右侧侧脑室引流管。拔管后患者神志反应逐渐变差，无配合指令动作。拔管后2d复查头颅CT示丘脑血肿明显吸收但双侧侧脑室扩张积水，遂行左侧侧脑室穿刺外引流术。术后患者神志反应好转，隔天复查CT示双侧侧脑室明显缩小。

术后9d试夹闭脑室引流管。夹管2d后，患者逐渐出现呼吸节律不规则，血氧饱和度不稳定，神志反应变差，双侧瞳孔变小(约1.5mm)，光反射消失；复查CT示双侧侧脑室再次出现扩张积水，并且新发中脑出血，量约4ml。予以松开脑室引流管，后转神经外科行脑室腹腔引流术。术后遗留明显的认知功能障碍。

【讨论】

本组例1为中年女性，左侧基底节出血血肿扩大发生脑疝，但此时脑干未出血，对血肿行微创清除术后，中线结构复位，但此时出现了脑桥出血。例2为老年女性，右侧丘脑出血出现并发症脑积水，行侧脑室引流后扩张的侧脑室明显缩小，夹管2d后脑室再次扩张并出现了中脑出血。2例患者脑干出血与原发幕上出血在时间上有明显先后顺序，其中例2患者2次出血相差了26d；并且脑干出血时均存在中线结构的移位复位或脑室的扩张缩小变化。因此，推测本组2例患者的脑干出血是与原发幕上出血或其并发症脑积水相关的SBSH。

SBSH的发生机制有四种类型：

血液由大脑出血灶沿内囊纤维流入脑干；

出血灶直接延伸入脑干；

中脑导水管积血扩张，血液经破损的室管膜入脑干；

脑干小血管出血。

临床上以第四种类型多见，其原因是供应中脑和脑桥血液的基底动脉和大脑后动脉分支均固定在天幕上，活动范围不大。当幕上迅速出现扩张性病变，尤其发生脑疝时，脑干向下，向病变对侧移位，这些血管就会受到牵扯或压迫而出血。但是例l发生脑疝时并未出现SBSH，而是在血肿缩小，中线复位后出现的，应引起临床医生的重视。

从头颅CT上看，2例患者的出血部位均位于中脑及脑桥的被盖部，此处病变能影响中央灰质、内侧纵束、网状结构，因此临床上可出现意识障碍加重、瞳孔改变、高热、应激性溃疡、呼吸节律变化、四肢瘫等表现。SBSH的发生常提示预后凶险，50%患者在12h内死亡，74.4%～100%在2～7d内死亡。本组2例患者预后均较差，例1死亡，例2遗留较严重的后遗症。因此，对幕上脑出血及其并发症的手术干预，应注意颅内压降低的速度和幅度，警惕SBSH。

病例来源：临床神经病学杂志