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【一般资料】

患者男，79岁。

【现病史】

于入院前6小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。

【既往病史】

患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。

【查体】

神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0；左下肢近端肌力IV0，远端IV0，右侧肢体肌力V0，双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症（+），左侧偏身感觉减退，BP160/90mmHg.辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。

【分析思考】

1请做出诊断及诊断依据？还需进行何种检查以进一步明确诊断？

2需与哪些疾病相鉴别？

3治疗原则是什么？

【参考诊断】

脑梗塞（右侧内囊）。

【诊断依据】

（1）患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。

（2）体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症（+），患者有典型的"三偏"症状，这与内囊处梗塞症状相符合。

（3）头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。

【鉴别诊断】

（1）脑溢血：患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。

（2）脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。

【诊疗原则】

（1）一般处理：病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。

（2）调整血压：一般使血压维持在150/90mmHg左右。

（3）溶栓治疗：由于患者发病于6小时以内，故可用γ-tPA治疗。

（4）抗凝治疗：防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射Bid（5）扩容降低血粘度：低右+丹参治疗，一疗程为两周。

（6）防治脑水肿：20% 甘露醇 静脉滴注。

病例来源：i-md