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脑卒中病例精选:脑梗塞(右侧内囊)

发布时间:2014-05-15 11:10 类别:神经科病例 标签:诊断 糖尿病 患者 发病 病史 来源:i-md

【一般资料】

患者男,79岁。

【现病史】

于入院前6小时平静坐着休息时,突觉左手乏力,不能握紧手中杯子,行走不稳,向左侧偏斜,伴口齿不清,无头痛恶心呕吐,无意识不清,无四肢抽搐,我院急诊,收治入院。

【既往病史】

患者有高血压史十余年,最高时达180/120mmHg,平日血压控制不详,否认有糖尿病史,否认冠心房颤史。

【查体】

神清,口齿欠清,对答切题,双眼球活动度好,眼震(-),左侧视野缺损,左侧鼻唇沟略浅,伸舌左偏,颈软,左侧上肢近端肌力IV0,远端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0,双侧肢体肌张力等对,左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg.辅助检查:头颅CT示:颅内未见明显高或低密度影。

【分析思考】

1请做出诊断及诊断依据?还需进行何种检查以进一步明确诊断?

2需与哪些疾病相鉴别?

3治疗原则是什么?

【参考诊断】

脑梗塞(右侧内囊)。

【诊断依据】

(1)患者,男性,79岁,有高血压史十余年,本次发病以左侧肢体乏力5小时,伴口齿不清为特点,起病于平静状态,发病较急,有恶心,呕吐,无头痛,无意识不清,这与脑梗塞起病特点相符合。

(2)体检:口齿欠清,左侧偏盲,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌力下降,左侧偏身针刺觉下降,左侧巴氏症(+),患者有典型的"三偏"症状,这与内囊处梗塞症状相符合。

(3)头颅CT未见明显高或低密度影,由于患者行CT时仅发病6小时,而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚,目前尚未表现出来,72小时后,再行头颅CT,梗塞病灶,以进一步定位诊断。

【鉴别诊断】

(1)脑溢血:患者多50岁以上,有高血压,糖尿病等脑血管硬化基础,发病多于活动或情绪激动时,发病较突然,血压可明显升高,发病后可出现头痛恶心,呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征,头颅CT可示:颅内高密度影,本患者发病也较急,但无颅内高压表现,发病时血压无明显升高,于安静时发病,且CT未见出血灶,故可基本排除。

(2)脑栓塞:多见于风心房颤或冠心房颤,一般起病急骤,瞬时即达高峰,一般缺血范围较广,故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍,及偏侧肢体的完全性瘫痪,本患者无风湿病史,无房颤史且发病无如此急,故基本上不考虑。

【诊疗原则】

(1)一般处理:病人卧床休息,注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。

(2)调整血压:一般使血压维持在150/90mmHg左右。

(3)溶栓治疗:由于患者发病于6小时以内,故可用γ-tPA治疗。

(4)抗凝治疗:防止血栓继续发展,可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射Bid(5)扩容降低血粘度:低右+丹参治疗,一疗程为两周。

(6)防治脑水肿:20% 甘露醇 静脉滴注。

病例来源:i-md