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【一般资料】

患者男性，89岁，

【主诉】

进行性认知功能减退、行为异常半年。

【现病史】

半年前，患者开始需要他人帮助管理财务和操作电脑。近事记忆力差，言语表达困难，且变得易激惹。患者还出现行为异常，如吃香蕉皮、将牛奶倒在桌上，穿上衣服后立即脱掉，并逐渐开始出现行走困难和偶尔大小便失禁。半年来，患者逐渐变得无法独立穿衣、洗澡和使用卫生间，不能独立行走。

【既往病史】

患者有冠状动脉疾病、房颤、良性前列腺增生和腰椎狭窄史，在入院前18个月诊断为巨球蛋白血症并接受了4个周期利妥昔单抗治疗。手术史包括4次冠状动脉旁路移植术、白内障手术和腰椎间盘切除术。长期用药包括呋塞米、坦索罗辛、非那雄胺、华法林、复合维生素。否认药物过敏史。已戒烟20年。偶尔饮酒。无远途旅行史，否认已知的神经系统疾病家族史。

【查体】

体温36.5°C,心率61次/分，房颤心律，血压144/78mmHg,呼吸18次/分。患者警醒状态，人物及地点定向力可（能定向自己和城市），时间定向力差（不能确定年份）。即刻回忆可，延迟回忆功能减退（可立即回忆起3个单词中的3个，但5分钟后1个也回忆不起来），语言流畅性差（不能反向拼写“world”一词），计算力差（不能进行100减7的连续减法）。

执行功能减退（无法遵循包括多个步骤的命令），有脱抑制行为（频繁地打断检查者并展示不恰当的诙谐）。患者反复伸手去抓前面的东西，包括检查者的领带和面部。颅神经检查未见明显异常。上下肢近端和远端肌力均正常。双上肢可见肌阵挛，腱反射活跃。下肢的反射正常。巴宾斯基征阴性。轻触觉、温度觉和振动觉均存留。该患者无法行走。

【辅助检查】

血常规、血黏度、电解质、肝功能、维生素B12水平、促甲状腺素正常。人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒的血清学检测为阴性，血清和尿的毒理学检测阴性。血清IgM、IgG和IgA水平均正常。

甲状腺过氧化物酶抗体水平正常，抗甲状腺球蛋白抗体未检出。血清抗核、抗中性粒细胞胞浆、抗Hu、抗Yo、抗电压门控性钾通道（VGKC）、抗Ma,以及抗Ta抗体均未检出。

脑脊液（CSF）分析显示：葡萄糖为70mg/dl（3.9mmol/L），蛋白质54.2mg/dl,无白细胞，有1个红细胞，无寡克隆带，革兰染色和培养均为阴性。14-3-3蛋白的蛋白质印迹分析结果不具诊断性。

头颅磁共振成像（MRI）示：颞叶皮层扩散加权成像（DWI）高信号。增强后无强化。

脑电图（EEG）显示：双侧θ波减慢，以及间歇性、半节律性（semirhythmic）、以额部为主的δ波，右侧多于左侧。无痫样放电。

【治疗】

入院后予静脉甲泼尼龙经验性治疗5天，患者病情仍迅速进展，无法命名物体或遵循指令，最终只能说出流利的无意义言语。出现显著的肌阵挛和吞咽困难。双侧巴宾斯基征阳性。

1周后（就诊后第4周）患者发生一次误吸，未进一步行诊断性检查和经验性治疗。不久（症状出现后6个月）患者死亡。

死亡后尸检，脑的病理学检查示轻度皮质萎缩，伴皮质神经毡广泛的海绵状改变。

染色显示极少量β淀粉样物质和仅有少量过度磷酸化的tau（τ）蛋白的神经原纤维缠结。免疫组织化学和蛋白质印迹检测证实了朊蛋白的存在。基因测序证实了克-雅病MM2分子亚型的存在。

【病例及诊断分析】

该患者为老年男性，亚急性起病，进行性加重。患者因进行性认知功能减退及精神行为异常就诊，同时伴有运动功能障碍。

在短短半年的时间内，该患者从可独立地行使功能进展为无法进行基本的日常生活活动。患者的病史中并没有提示谵妄的特征，包括急性发病、波动性病程、意识障碍以及睡眠-觉醒周期改变。因此，这种亚急性整体认知功能减退符合迅速进展性痴呆（rapidlyprogressivedementia,RPD）的表现。

RPD是一类进展快速的痴呆综合征，与人们常说的隐匿起病、缓慢进展的老年痴呆不同，该类综合征在起病数周至数月内即出现认知功能减退并达到严重程度。像神经内科其他综合征候群一样，其病因多样，且其中部分可逆。认识这种痴呆综合征的特点、病因，并尽早识别和诊断，可以指导对其进行有效的治疗，改善患者预后。

来自美国加利福尼亚大学医学院的统计显示，62%的RPD病因是朊蛋白病，其中，46.9%为散发性克-雅病（Creutzfeldt-Jakobdisease,CJD），13.6%为遗传性朊蛋白病，1.7%为获得性CJD.而通常人们认为的引起痴呆的最常见病因为阿尔茨海默病（AD）和血管性痴呆（VD）。

在非朊蛋白病中，可导致RPD的病因有神经系统变性病（39%），包括路易体痴呆（DLB）、额颞叶痴呆（FTD）、皮质基底节变性（CBD）、进行性核上性麻痹（PSP）以及不典型的AD等；还有自身免疫性疾病（22%），例如桥本脑病、副肿瘤性边缘性脑炎、狼疮脑病等；其他原因占27%,包括感染性、中毒代谢性、血管性、恶性肿瘤及精神性等原因；此外，尚有12%的RPD原因不明（图3）。

使用VITAMINS（注：V:Vascular血管性；I:Infectious感染性；T:Toxic-Metabolic中毒代谢性；A:Autoimmune自身免疫性；M:Metastases/Neoplasm肿瘤性包括转移性肿瘤和原发颅内肿瘤；I:Iatrogenic医源性；N:Neurodegenerative神经变性疾病；S:Systemic系统性）有助于临床医生记忆引起RPD的各种病因。

本例患者有认知功能的快速下降，伴有精神异常、肌阵挛，头颅磁共振成像（MRI）扩散加权成像（DWI）上可见皮层高信号。脑电图异常，结合脑的病理学及基因检查，最终诊断为克-雅病（CJD）。

CJD是一种可传播性海绵样脑病，是迅速进展性痴呆（RPD）最主要的病因之一。临床表现为快速进展性痴呆，伴有皮质、脊髓、纹状体的肌阵挛或视觉、小脑功能障碍等神经系统损害表现。脑电图（EEG）可出现特征性的周期性三相高波幅尖慢波。脑脊液14-3-3蛋白常呈阳性。DWI可显示大脑皮质早期高信号，最早出现在发病后1个月。免疫组化证实脑中存在致病型的异常朊蛋白PrPSC沉积。

导致RPD的非朊蛋白病病因

神经系统变性疾病

如前文所述，神经系统变性疾病亦可引起迅速进展性痴呆（RPD）。例如，路易体痴呆（DLB），其“三主征”包括：波动性认知障碍、视幻觉及帕金森综合征。痴呆应在有帕金森样表现1年内出现，患者早期常无记忆障碍，而注意力、执行功能和视空间方面的障碍更显著。患者的视幻觉往往是生动的、彩色的、三维的人物或动物。对氟哌啶醇等D2受体阻滞剂等神经安定剂敏感。结构影像学上可见枕叶萎缩，颞叶萎缩不明显。其他引起RPD的神经系统变性疾病还包括额颞叶痴呆，患者精神行为障碍明显，伴有痴呆，影像学表现为局限性额颞叶萎缩。

自身免疫性疾病

自身免疫性疾病亦可导致RPD.例如，桥本脑病是一种十分少见的与自身免疫性甲状腺疾病相关的脑病。该病有两种明显的临床类型：一种是反复卒中发作伴轻度认知功能损害的血管型，患者的卒中样发作表现为一过性的神经功能缺损、失语、癫痫或急性意识障碍；另一种类型是以痴呆和精神症状为主的持续进展型。血液及脑脊液中的抗甲状腺抗体[抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）和抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）]升高。

感染性疾病

某些感染性疾病也可引起RPD.例如，中枢神经系统梅毒，以痴呆为表现者目前按病程和起病缓急分为两类：亚急性渐进性痴呆和麻痹性痴呆。前者被称为梅毒性迅速进展痴呆型，一般在3——8周内出现认知功能障碍，在8周左右时较为明显。患者脑脊液中的白细胞可达数十个，糖和氯化物正常。可通过脑脊液和血液的梅毒快速反应素环状卡片试验（RPR）以及梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）确诊。青霉素治疗有效。感染人类免疫缺陷病毒（HIV）也可致HIV感染后痴呆综合征，为由于HIV本身所导致的大脑弥漫性损害。

中毒代谢性疾病

中毒代谢性疾病引起的RPD包括由维生素B1缺乏引起的韦尼克-科尔萨科夫（Wernicke-Korsakoff）综合征，是RPD较常见的代谢性原因，患者可出现眼球震颤、眼肌麻痹、共济失调等症状和体征，同时伴有意识下降、精神症状、认知功能障碍等，其中，认知功能改变以记忆力下降、虚构及人格改变为主。

血管性疾病

引起RPD的血管性疾病主要为血管性痴呆，为由各种脑血管疾病所致痴呆综合征。脑小血管病变，例如，脑白质疏松、腔隙性脑梗塞、微出血引起的认知功能损害往往隐匿，关键部位（左侧顶叶皮质、枕叶、海马、丘脑、尾状核、杏仁核、乳头体及胼胝体等）梗死或出血导致的认知损害往往明显，且具有定位价值。

其他原因

其他引起RPD的原因还包括肿瘤性疾病、正常颅压脑积水以及放射性脑病等。

【小结】

RPD在临床上并不少见，临床医生应掌握其疾病谱。详细的病史采集、体格检查、神经心理学评估以及各种辅助检查（血液学、影像学、电生理、脑脊液等）等仍是早期诊断及干预的基础。

病例来源：医脉通