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【一般资料】

患者,男,36岁,非洲籍。

【主诉】

上腹痛4天、神志淡漠1天

【现病史】

患者4天前无明显诱因出现持续性上腹痛,平卧位加重,侧卧位减轻,不伴恶心、呕吐、腹泻。2天前外院就诊,T37.2℃,P70次/分,右上腹压痛,无反跳痛。血常规WBC12.5×109/L,中性粒细胞(N%)82.5%,血红蛋白(Hb)155g/L,血小板(Plt)143×109/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT)60U/L,总胆红素(Tbil)11.6μmol/L,血肌酐(Scr)139μmol/L,尿素氮(BUN)11.29mmol/L,血清淀粉酶(AMY)110U/L。立位X线腹平片示肠腔内较多积气,以结肠为著。腹部B超示脂肪肝,胰体部边界欠清。予头孢曲松(罗氏芬)抗感染,奥美拉唑(洛赛克)抑酸和补液支持,腹痛较前好转后离院。1天前饮用大量可乐等饮料,出现全身乏力、烦渴,朋友诉其神志淡漠,遂来我院急诊。

【体格检查】

患者查体不配合,嗜睡,口唇干燥,颈软,双肺呼吸音清,心腹阴性。测指血血糖30.8mmol/L,动脉血血气分析(ABG)(自然状态)pH7.007(正常值7.35~7.45),动脉血二氧化碳分压(PaCO2)14.1mmHg(35~45mmHg),动脉血氧分压(PaO2)147mmHg(70~110mmHg);乳酸(Lac)、血清钾(K+)、钠(Na+)正常;Scr243μmol/L(53.04~132.6μmol/L),BUN16.37mmol/L(1.07~7.14mmol/L),AMY204U/L(0~125U/L),脂肪酶(LIP)1822U/L(0~190U/L);尿酮体3.9mmol/L。复查腹部B超未见明显异常。

【入院查体】

T37℃,BP100/60mmHg,P90次/分;神志淡漠,口唇干燥,双肺呼吸音清,心腹阴性。四肢肌力Ⅴ级,四肢腱反射减低。

【分析讨论】

患者青年男性,急性病程,以上腹痛起病,伴低热、神志改变。结合血糖明显增高、尿酮体阳性、酸中毒,血Lac、Na+、K+无明显增高,糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断明确。患者存在高淀粉酶/脂肪酶血症,能用DKA解释吗?

能否诊断急性胰腺炎?

患者持续上腹痛,平卧位加重,血清淀粉酶轻度增高,血清脂肪酶大于3倍正常值,曾有B超示胰腺体部边界欠清,急性胰腺炎能否诊断?DKA与急性胰腺炎是否相关?

【诊断要点】

DKA、急性胰腺炎均为内科急症,都可以腹痛为突出或首发症状,伴发高淀粉酶/脂肪酶血症。血清淀粉酶、脂肪酶是诊断急性胰腺炎最重要的血清学指标。

DKA可伴非特异的高淀粉酶/脂肪酶血症。国外文献报告24.6%DKA患者伴高淀粉酶血症,其中41%血清淀粉酶大于正常值的3倍且胰腺增强CT未见明显异常。32.7%DKA患者伴高脂肪酶血症,其中26.5%血清脂肪酶大于正常值的3倍且胰腺增强CT未见明显异常。

DKA出现高淀粉酶/脂肪酶血症的具体机制尚未完全阐明。部分学者认为其机制是DKA导致循环血量减少,肾脏灌注不足,对淀粉酶、脂肪酶的清除下降;神经和代谢紊乱导致淀粉酶、脂肪酶从胰腺腺泡渗漏至血液循环中增加。非胰腺(胃、肝脏、小肠、胃食管等)释放入血的脂肪溶解酶也可导致血清脂肪酶升高。若为近期出现的糖尿病,需考虑到免疫机制介导的胰腺腺泡破裂致使大量淀粉酶、脂肪酶释放。

该患者起病第4天淀粉酶仅轻度增高,虽脂肪酶大于正常值3倍,但结合临床尚难以做出急性胰腺炎诊断。可观察酶学的动态变化,及腹部体征变化,必要时可行腹部增强CT检查。

DKA的治疗以降糖、消酮、纠酸、补液、纠正电解质紊乱为主要措施,另外十分重要的是发现并消除诱因。常见诱因包括感染、饮食不当、胰岛素减量、创伤、手术等。该患者既往病史不详,有明显饮食不当。患者入院时有低热,WBC、N%增高,感染不除外,需积极寻找感染源。患者病情危重,需尽快施治。

予积极纠酸、补液、胰岛素降糖及纠正电解质紊乱等治疗,次日患者神志改善,腹痛缓解,血糖控制在8~10mmol/L,尿酮体转阴;血AMY正常,LIP854U/L,TG正常。追问病史:10年前发现血糖偏高,当地医疗条件极差,未诊治;入院前1周来京,喜甜饮品,否认大量饮酒史及类似腹痛史。

该患者起病第2天血清淀粉酶正常,第4天轻度增高,第5天转阴,不支持典型急性胰腺炎淀粉酶的动态改变过程,虽LIP高于正常3倍,但腹部B超阴性,且除DKA外无其他诱发急性胰腺炎的因素,所以急性胰腺炎诊断无充足证据。

患者有既往血糖增高病史,近期有饮食不当,给DKA发病提供了条件。患者无呼吸系统、泌尿系统症状,消化道症状很快缓解,暂无明确感染证据。

患者下肢无力的原因?

入院第3天,患者Tmax37.2℃,诉全身乏力,双下肢为著,伴麻木感,无法下地行走,尿便正常。查体:双上肢肌力Ⅴ级,下肢肌力Ⅳ级,下肢腱反射消失,病理征阴性。血清电解质正常。

糖尿病患者出现肢体无力、麻木,结合物理检查,可基本定位于周围神经或神经根,肌病不除外。糖尿病10年可并发周围神经病变,而患者为急性病程,糖尿病并发的急性周围神经病多表现为多发单神经病变,故暂不考虑。诊断方面需严密监测症状体征变化,积极支持治疗,查磷酸肌酶(CK)、肌电图及神经系统影像学检查。

入院第4天,患者出现一过性呼之不应,无肢体抽搐,1分钟后好转;诉胸闷、气短。查体:BP120/80mmHg,P90次/分,T37.3℃,指氧饱和度(SpO2)80%,嗜睡,双下肺呼吸音低,双下肢不肿。储氧面罩(10L/min)pH7.412,PaO263.2mmHg,PaCO244mmHg。

患者突发一过性意识障碍和难以纠正的Ⅰ型呼吸衰竭,原因考虑:(1)肺栓塞:患者存在酮症酸中毒,近2日持续卧床,突发喘憋、一过性意识障碍,Ⅰ型呼吸衰竭,面罩吸氧条件下血氧仍偏低,肺栓塞需考虑,需尽快进行D二聚体(D-dimer)、CT肺血管造影(CTPA)及CT肺静脉造影(CTV)、心电图等检查。(2)重症肺炎:患者病初低热,病程中有意识障碍,查体双下肺呼吸音低,Ⅰ型呼吸衰竭,WBC增高,考虑有肺部感染可能。可行胸部影像学明确。(3)其他引起呼吸衰竭的原因,重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS),病程不支持;心脏源性呼衰暂无明确提示及直接证据。

D-dimer、CK阴性;急诊CTPA及CTV(图1、2)显示双下肺、右中肺实变渗出影,无肺栓塞证据。诊断重症肺炎,予加强吸氧,莫西沙星及哌拉西林/他唑巴坦抗感染、抑酸、补液等治疗。患者意识障碍进行性加重,血氧难以维持,予无创通气,BP降至80/50mmHg,ABG:pH7.25,PaCO261mmHg,PaO265mmHg。遂予气管插管,机械通气辅助呼吸,转ICU治疗,患者氧合明显改善。入院第5天,患者出现高热,双上肢肌力Ⅲ级,下肢肌力Ⅱ级。入院第6天患者体温下降,X线胸片示肺部斑片影明显吸收,但意识障碍进行性加重,Glasgow评分E1VTM1。

腰穿(第6天、10天):脑脊液(CSF)颜色清亮,颅压260mmH2O、310mmH2O,细胞数26/mm3、8/mm3,WBC0、0/mm3,蛋白3.52g/L、7.71g/L(0.15~0.45),糖7.3mmol/L、4.6mmol/L(2.5~4.4mmol/L),氯(Cl)127mmol/L、132mmol/L(120~132mmol/L);

CSF找抗酸杆菌、墨汁染色找真菌、乳胶凝集试验均阴性;第2次脑脊液细胞学:白细胞总数100/m3,淋巴细胞50%,单核细胞50%。CSF和血清梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPHA)阳性,快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)阳性,HIV阴性。头颅CT未见明确占位性病变及脑室扩大、中线移位。

患者住院第4天出现Ⅰ/Ⅱ型呼吸衰竭、休克,结合影像学,考虑重症肺炎明确。诱因考虑:病初DKA合并意识障碍,误吸不除外;另外此前存在双下肢无力,有无呼吸肌受累致咳痰不力不除外。病原学方面暂无明确证据。予积极抗感染、机械通气治疗后,患者氧合改善、体温下降,均提示肺部感染有所控制。

是否存在中枢神经系统感染?

患者在病程中出现与呼吸衰竭、休克不一致的意识障碍。患者存在重症肺炎、Ⅰ型呼衰、休克,当出现意识障碍时首先考虑感染中毒性脑病。但患者肺部感染、呼衰好转后,神经系统病变进行性加重似乎不能解释,应考虑其他病因如特殊类型的中枢神经系统感染、炎性脱髓鞘性神经病等。结合脑脊液改变,分析如下:

1.中枢神经系统感染:筛查中发现血清TPHA、RPR阳性,结合其个人史,考虑梅毒感染明确。患者出现意识障碍及腰穿异常所见,自然会想到该患者是否存在神经梅毒?如果是,神经梅毒能否解释疾病全貌?患者血清RPR阳性,CSF-RPR、TPHA阳性,CSF蛋白增高,神经梅毒诊断明确。该病临床表现多样,分为无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)及神经梅毒树胶肿。可以类似脑血管病变急性起病,也可仅表现为慢性进展的精神障碍。譬如脑膜血管性神经梅毒可由受累部位不同,出现意识障碍、癫痫、失语等临床表现。该患者CSF蛋白-细胞分离,非典型神经梅毒CSF改变。可查头颅增强MRI会给诊断一些提示。

中枢神经系统感染出现的CSF蛋白-细胞分离,多为疾病恢复期蛛网膜下腔粘连、梗阻所致,腰穿部位CSF压力往往减低,与该患者情况不符。结合其他CSF病原学检查,无明确证据提示其他感染。

神经梅毒的治疗首选水剂青霉素,其次可考虑头孢曲松。梅毒首次治疗时需警惕吉赫反应(梅毒治疗后的增剧反应),常规加用激素预防该反应发生。

2.炎症性脱髓鞘性神经系统疾病:脱髓鞘性神经系统疾病可出现蛋白-细胞分离,原因由血管性、代谢及炎症性多种原因导致。该患者存在明确感染及代谢紊乱因素,其所诱发脱髓鞘病变不能除外。

炎症性脱髓鞘性疾病可累及周围神经系统及中枢神经系统。前者包括急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,主要表现为肢体的运动功能障碍,可累及呼吸肌致呼吸肌麻痹。肌电图有助于诊断。后者可累及中枢神经系统各个部位,患者可出现意识障碍、四肢弛缓性麻痹,存在CSF蛋白-细胞分离,颅压增高。头颅MRI有助于疾病诊断。国内外均有关于周围神经系统、中枢神经系统同时受累的炎症性脱髓鞘疾病的报告。

复习文献,有3例DKA并发格林-巴利综合征的报告,均因“DKA”入院,第4~6天后患者出现肢体无力、呼吸衰竭和(或)四肢感觉障碍等症状,脑脊液、肌电图、神经活检均支持格林-巴利综合征,经治疗后3~6个月逐渐康复。DKA并发格林-巴利综合征的具体机制尚不清楚,有学者认为Ⅰ型糖尿病与后者均由自身免疫机制紊乱所致,有的则认为两者起病与病毒感染有关。该患者非新发糖尿病,DKA、炎症性神经系统脱髓鞘性疾病的发病尚未发现明确的感染诱因。

3.其他如中枢神经系统肿瘤、静脉窦血栓形成、弥漫性结缔组织病,目前证据不足,且均难以解释疾病全貌,暂不考虑。

综上所述,神经系统炎症性脱髓鞘性疾病可能性大,中枢神经系统、周围神经系统均受累;另外感染、代谢性因素也参与脱髓鞘疾病。

治疗上,积极脱水降颅压、支持治疗。积极纠正感染、代谢紊乱因素,针对炎症性脱髓鞘性疾病,一般认为免疫球蛋白、激素均有效。

给予头孢曲松2gqd3周、地塞米松10mgqd(规律减量),积极脱水治疗,维持水电解质平衡。患者意识逐渐恢复,呼吸机条件逐渐下调,入院第19天停用机械通气,转回国际医疗部病房。次日复查腰穿,颅压150mmH2O,细胞数1400/mm3,WBC0/mm3,蛋白4.86g/L,糖9.0mmol/L,Cl124mmol/L,CSF-RPR阳性。血清RPR阴性。头颅MRI:双侧侧脑室前角旁、双侧额叶深部白质及右侧颞叶部分脑回多发小片状异常信号,右侧乳突炎。头颅MRA未见异常。肌电图:上下肢周围神经源性损害。协助患者加强功能锻炼,四肢肌力逐渐恢复,住院6周后患者间断双下肢疼痛,可平步行走约百米。查体四肢近端肌力Ⅴ级,上肢近端Ⅴ级,下肢近端Ⅴ-级,四肢腱反射消失,无明显感觉障碍。回国康复。

出院诊断:

●重症肺炎,Ⅱ型呼吸衰竭

●2型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒

●神经梅毒

●中枢和周围神经系统脱髓鞘性疾病

患者经头孢曲松驱梅治疗后,血清RPR转阴。根据临床及头颅影像学检查,神经梅毒虽可诊断,但具体临床分型难以明确。

结合CSF改变、肌电图、头颅MRI、激素治疗反应及病情演变过程,考虑存在中枢和周围神经系统脱髓鞘性疾病,炎症性脱髓鞘神经病可能性大。患者神经系统改变,可能是代谢性、感染性及炎症性因素共同作用的结果。

【点评】

该患者病情危重、复杂、波澜起伏,涉及多个专科,经积极治疗,康复出院。留给我们以下启示:

1.糖尿病酮症酸中毒可以以急性腹痛起病、伴高淀粉酶/脂肪酶血症,特别对于初诊患者,需要与急性胰腺炎鉴别。胰酶的动态演变和CT有一定的临床价值。

2.DKA常有明确诱因,对诱因的寻找,不要浅尝辄止。

3.神经梅毒临床表现多种多样,但作出神经梅毒的单一诊断需慎重。

4.当代谢性因素纠正后,神经系统症状更突出,难以用代谢性(包括感染中毒性)脑病解释病情时,需考虑到炎症性脱髓鞘性神经系统病变。

病例来源：北京协和医院 李骥 林松柏 刘晓红 盛瑞媛 刘明生