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【一般资料】

患者，男，17岁

【主诉】

腹痛、发热、皮损3周余

【现病史】

患者于去年4月5日因食用“肉夹馍”后出现左上腹部持续性绞痛，无放射，屈曲位略减轻；排水样便1次，伴恶心、呕吐胃内容物，无黄疸、肉眼血尿。4月7日出现发热，体温高峰（Tmax）39.5℃，午后及夜间为著，伴畏寒、咳少量白黏痰，无寒颤，并逐渐出现右面部多发针尖大黑色斑疹，3——5天后增大形成直径约1cm结节、脓疱，局部皮温增高，周围有红晕，疼痛明显，无瘙痒，破溃后流出血性脓液。4月9日出现右眼视物模糊，无复视、头痛。

曾就诊于多家医院，查血常规：白细胞（WBC）10.36×109/L,中性粒细胞（N）82%,血小板（Plt）、血红蛋白（Hb）正常。血沉（ESR）50mm/第1小时，血、尿淀粉酶阴性，腹部B超可见脾脏内回声不均，脾肾散在钙化灶。

予禁食、补液、抗感染（具体不详）等治疗，患者腹痛由持续性绞痛转为阵发性闷痛，Tmax38.5℃——39℃，右眼视物模糊无明显变化，皮损逐渐播及左面部、左顶枕部、双手背、双腕部、后背部、左大腿内侧，直径在0.5——5cm不等，性状特点同前，较大者呈皮下脓肿并破溃，双上肢皮损均发生于静脉穿刺处（见图1）。

4月20日患者于我院急诊查血常规WBC（13.7——9.32）×109/L,N85.1%——76.4%,Hb（129——107）g/L,Plt（460——324）×109/L.丙氨酸转氨酶（ALT）119——128U/L,总胆红素（Tbil）18.9μmol/L,血肌酐（Scr）89μmol/L,白蛋白（Alb）25g/L,血淀粉酶正常。

考虑患者有菌血症可能，遂取皮损局部分泌物培养，并送血培养后，予头孢呋辛1500mgQ12h×3d、阿齐霉素250mgqd×3d,无明显效果。4月25日改用美罗培南500mgQ8h+丁胺卡那霉素400mgqd.4月26日行右腕部脓肿清创，送脓液、脓肿壁组织细菌、真菌培养、病理检查。当日脓液涂片见革兰阳性菌，改抗生素为万古霉素加亚胺培南，患者体温高峰下降至38.5℃左右。

自发病以来患者体重下降8kg.否认反复口腔、外阴溃疡，关节痛史。既往体健，同食“肉夹馍”者无类似表现。否认类似疾患和动物接触史。

【入院查体】

T37.7℃，面部、双腕、双掌、左顶枕部多发皮损，可见暗红色斑疹、红色硬结、脓疱破溃等多种病灶，触痛明显，周围有红晕。右眼视物模糊，无复视。心肺查体无特殊，左上腹深压痛，可疑反跳痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛阳性。以初步诊断“发热、腹痛、皮损原因待查”收入院。

【分析讨论】

患者为青少年男性，起病呈急性病程，进行性加重，以腹痛、腹泻起病，中重度发热，多发脓疱疹，触痛明显，予头孢呋辛、美罗培南等治疗效果不佳，万古霉素似有一定效果。查体左上腹深压痛，肝脾肋下未及。肝脾区叩痛阳性。血白细胞增高，以中性粒细胞为主，影像学示脾脏内回声不均。

首先，考虑血行播散的化脓性感染，病原体可能为：（1）金黄色葡萄球菌、链球菌这两种菌毒力强，易形成全身播散性病变，可出现脓疱疹或迁徙性脓肿，万古霉素治疗有效。但该患者皮疹破溃后为血性脓液，非典型黄色脓液，且首发症状出现在胃肠道，非该类菌感染的常见部位，如果考虑金葡菌食物中毒则通常只是外毒素致病，不会出现血行感染；再者院外获得的金黄色葡萄球菌、链球菌感染耐药菌少见，前面所用抗生素均应有效。（2）厌氧菌感染患者起病初有可疑不洁饮食史，胃肠道症状突出，厌氧菌感染需考虑，其可出现类似皮疹表现，故需警惕。（3）炭疽患者皮疹在1周内存在演变过程，中心坏死、破溃，血性脓液，需警惕皮肤炭疽，同时合并血WBC升高、脾内多发低回声灶，应考虑是否存在脓毒症。皮肤炭疽多因局部神经纤维变性无疼痛。但患者皮损疼痛明显，且无相关流行病学史，周围无新发病例，均不支持该诊断。（4）其他感染如真菌、结核，暂不考虑。

其次，血管炎、淋巴瘤等均可出现发热、多形性皮疹。患者上肢皮疹多发生在静脉穿刺处，易使人联想到白塞病，但患者既往无反复口腔、外阴溃疡史，不支持白塞病的诊断。另外，坏疽性脓皮病（PG）可表现为迅速进展的（每日皮损边缘扩大1——2cm或在1个月内溃疡增大50%）、伴有显著疼痛的坏死溶解性皮肤溃疡（典型者先有丘疹、脓疱或大疱），伴有不规则、淡紫色、呈潜行性破坏的溃疡边缘，可出现全身中毒症状，但诊断PG需排除其他原因引起的皮肤溃疡（通常需要作皮损组织病理检查和其他实验室检查），对激素治疗敏感。同时病理学证据对血管炎、淋巴瘤的诊断有重要意义。

最后，其他原因：如药物所致，暂不考虑。

因此，脓疱及组织涂片、培养、病理结果能为诊断提供有力的证据。

【问题】

是哪类病菌引起的感染？

入院后考虑患者血行播散性感染可能性大，万古霉素治疗有效，予万古霉素、环丙沙星及保肝治疗，同时清理伤口，加强支持治疗，予单位隔离。脓肿病理为中性粒细胞浸润，可见细胞坏死、肉芽组织增生。脓液涂片、培养均阴性，4月30日脓肿组织培养初步结果为革兰阳性的厌氧梭状芽孢杆菌，遂将万古霉素改为青霉素4.8MUQ6h、克林霉素1200mgQ12h,同时予脓肿切开暴露、过氧化氢液反复冲洗。5月2日起患者Tmax降至37.2℃，未出现新发皮损，皮损疼痛明显减轻，伤口明显愈合（见图2），腹痛较前明显好转。

脓液涂片、培养均阴性。脓肿组织培养涂片可见革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌，因此梭状芽孢杆菌皮肤感染诊断明确。

梭状芽孢杆菌主要存在于人体肠道内，在口腔、尿道、阴道中也有少量分布，难以在皮肤定植。除破伤风芽胞杆菌、产气荚膜杆菌外多为内源性感染所致。一般厌氧菌所致皮肤感染多为混合感染，特别是在皮肤损伤时，也有单独厌氧菌感染者。该患者脓肿组织培养未见其他菌生长，故单独厌氧菌感染基本明确。那么该患者病情能完全用梭状芽孢杆菌感染解释吗？

患者病初有可疑不洁饮食史，以消化道症状起病，均支持始发病灶为消化道，厌氧菌以消化道含量最丰富，其感染常有发热、WBC增高，可经血行播散致多发性脓疱疹，局部组织坏死明显，血性脓液，对万古霉素敏感。结合患者临床表现及治疗效果，可以诊断为梭状芽孢杆菌感染。

梭状芽孢杆菌感染的治疗原则为，建立不利于厌氧菌生长繁殖的环境和选择有针对性的抗生素。抗厌氧菌的常用抗生素包括甲硝唑、克林霉素、氯霉素、青霉素、头孢菌素、红霉素、万古霉素、多西环素等。根据感染部位不同，经验性用药不同，皮肤软组织厌氧菌感染，首选青霉素、克林霉素；而腹腔内厌氧菌感染首选甲硝唑、克林霉素。

据以上治疗原则，我们通过局部伤口开放、过氧化氢溶液反复冲洗、空气暴露破坏厌氧菌生存环境；在没有药敏的情况下，经验性用药选用大剂量青霉素、克林霉素联合应用。治疗3天后患者体温、皮损明显好转。

脓肿病理不支持血管炎、淋巴瘤，结合患者治疗效果，血管炎、淋巴瘤可除外。

脾脏病变的性质？

患者曾查腹部B超提示脾脏回声不均，脾肾多发钙化点，查体脾区叩痛阳性，是否存在脾脓肿？患者病程中曾出现视物模糊，颅内播散性感染也需除外。

4月30日头颅胸腹CT示头部未见明显异常，纵隔多发钙化淋巴结，脾大，脾脏多发低密度灶，大小不一，脾肾多发钙化灶（见E11版图3）。眼科会诊：考虑右眼屈光不正，眼底未见明显异常。继续青霉素、克林霉素治疗，5月4日停用环丙沙星，至5月17日Tmax37.2℃——37.3℃。5月13日始患者反复出现上腹部阵发性疼痛，无腹泻，予解痉药有效。5月14日改克林霉素为600mgQ12h,加用甲硝唑500mgtid,5月17日患者体温降至正常，上腹痛较前好转，复查腹部CT脾脏低密度灶较前明显缩小、减少，余同前。（见E11版图4）5月25日患者出院，院外青霉素4.8MUbid静点、甲硝唑200mgtid、阿莫西林1000mgbid口服。

患者脾大，脾脏多发低密度灶，有血性厌氧菌感染，故脾脓肿可以诊断。脾脓肿的治疗主要包括以下三个方面：内科保守治疗，即抗生素治疗，穿刺引流术及脾脏切除术。患者急性病程，脾脏多发脓肿，不宜行穿刺引流，经经验抗生素治疗3周后脾脏病变明显好转，体温降至正常，均提示内科保守治疗有效，外科切脾暂不考虑。一般脓毒症治疗疗程应在3周以上，若存在迁徙性脓肿，如未行切除，疗程应适当延长。因此，该患者应于出院后继续青霉素、甲硝唑治疗，1个月后复查影像学有无改变，决定抗生素疗程。

另外，患者病程中再次出现腹痛，虽无腹泻，仍需特别警惕伪膜性肠炎。克林霉素对多种厌氧菌有抗菌活性，但部分梭状芽孢杆菌对该药耐药，因此长期应用克林霉素，易引起腹泻和艰难梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎，且该患者克林霉素用量较大，发病风险更高，故减少克林霉素剂量，加用甲硝唑，后者既有强大的抗厌氧菌活性，并对伪膜性肠炎有效。

患者胸腹CT提示纵隔淋巴结钙化、脾肾多发钙化点，是否说明曾经感染过结核，或存在某种基础病？是否为此次梭状芽孢杆菌感染所致？目前不得而知。

由于在此后的菌种鉴定过程中受到其他菌污染，至患者此次出院仍无法鉴定菌种。

病情为何反复？

5月28日患者再次出现发热，Tmax39.6℃，右大腿内侧出现直径1cm脓疱。复查腹部超声示脾内多发无回声区，最大3.5cm×2.5cm.予青霉素4.8MUQ8h、甲硝唑500mgQ12h,6月6日体温降至正常，脓疱逐渐消失。6月22日查T细胞亚群：B细胞比例明显减小，CD4+/CD8+比例正常，NK细胞比例略增加，CD8+细胞无异常激活。超声心动图未见异常。7月4日患者再次出现发热，右颊、右大腿内侧、左腕部陈旧皮损处再次出现脓疱，右臀部多个1cm×1cm红色结节。复查CT脾脏脓肿较前增大增多。7月6日将抗生素调整为去甲万古霉素400mgQ8h、克林霉素1200mgQ12h、多西环素100mgbid.7月9日患者体温降至正常，脓疱逐渐好转。

患者在抗生素治疗3周余带药出院后再次出现发热、皮损，脾脏无回声区增大，考虑病情反复，原因考虑：（1）抗生素治疗未足量；（2）长时间抗感染治疗，病原体出现耐药；（3）二重感染。处理上予足量青霉素、甲硝唑抗感染治疗，发热、皮损明显好转。此后抗生素治疗1个月后再次出现发热、皮损，考虑出现二重感染、病原体耐药可能性大，遂调整抗生素方案。鉴于患者病情迁延难愈，多发脾脓肿病灶，无其他深部脓肿证据，有脾切除手术指征。

7月27日转基本外科，于8月6日全麻下行腹腔粘连松解、脾脏切除术，术中见脾脏周围粘连明显。病理为：脾脏部分被膜下可见散在黄色突起，直径约0.2——0.3cm,脾脏剖面散在黄色区，最大约1.5cm×1.5cm,挤压有脓液流出。组织切片示脾脏多灶性坏死区，周边纤维组织增生，坏死区周围及脾内、脾门周围组织见多灶性泡沫细胞聚集，特染证实胞浆内有病原体，脾门周围淋巴结慢性炎症。细菌检查未找到梭状芽孢杆菌，可见革兰阳性球菌。免疫组化CD68+,PAS+,六胺银+（见图5、6）。患者术后曾出现一过性发热，上述抗感染治疗后好转。术后无明显不适出院。

患者经内科抗感染治疗后体温、皮损好转，考虑到急性炎症期脾脏周围粘连明显，手术切脾风险大，术后并发症多；又行内科抗感染治疗后体温已正常2周余，故选择继续观察2周后才行切脾手术。术中仍见脾脏周围粘连明显。

术中见脾脏表面、切面多个黄色区，挤压可见脓液，符合多发脾脓肿表现。组织切片示多灶泡沫细胞聚集，经CD68染色阳性，提示泡沫细胞为吞噬细胞。泡沫细胞内大量革兰阳性球菌，未发现梭状芽孢杆菌，结合此前病原学证据及临床治疗反应，考虑存在梭状芽孢杆菌及球菌的混合感染。

该例提示，及时、准确地获得病原学证据及合理选择抗生素，是治疗成功的关键；若经足量、足疗程抗感染治疗后，患者病情仍反复发作，考虑存在深部脓肿，需积极外科治疗。

厌氧菌感染常合并其他细菌感染。对于厌氧菌感染，常规取样（如皮损局部脓液），若未使用密闭容器，很难培养到病原菌，脓肿组织培养较单纯脓液培养更易得到阳性结果。如果考虑到厌氧菌感染，取密闭条件下的样本，隔绝空气送检，可获得较高的阳性率。

厌氧菌在自然环境中及人体内广泛存在，随着医学的进步，各种免疫力缺陷患者生存期延长，机会感染不断增多，厌氧菌感染也会逐渐增多，广大医务工作者临床中应重视厌氧菌感染。

【点评】

本例向我们展示了少见的厌氧菌感染的临床表现，从中可以了解到厌氧菌感染常合并其他细菌感染的特点，学习到及时准确地获得厌氧菌感染病原学证据的方法，并进一步强化合理选择和使用抗生素的原则。

病例来源：北京协和医院 李骥 周宝桐 侍效春 潘柯 霍真