读医学网

【一般资料】

患者为64岁老年女性，农民

【主诉】

反复咳嗽、咳痰3年，2周前加重伴痰中带血、右肩痛，病程无发热；

【现病史】

3年前发现血吸虫性肝硬化；

【查体】

入院查体除右肩部压痛外无阳性体征；胸部影像学检查，右肺中、下叶软组织影伴厚壁空洞，右侧膈肌抬高，胆道积气，肝硬化改变；外院针对肿瘤方面的检查均阴性；抗感染治疗略有好转。X线胸片提示右下肺软组织影，右侧膈肌抬高； 胸部CT显示右肺中叶近斜裂处有一边界较为清楚的软组织影；胸部CT显示越近横隔软组织影越大；胸部CT显示胆道积气，肝硬化改变

【鉴别诊断】

(1)肺癌：患者有刺激性咳嗽、咳痰、痰中带血、右肩部隐痛，胸部CT发现软组织影，似乎支持肺癌，但患者病史已经3年，主要症状为咳黏痰和黄痰，影像学上软组织影边界相对较清晰，无纵隔淋巴结肿大，外院针对肿瘤的检查均阴性，因此肺癌的可能性不大。

(2)肺囊肿继发感染：从患者3年病史上可考虑，合并感染时咳嗽、咳脓痰，痰中带血，涉及到胸膜时可以引起肩背部疼痛，感染较轻时，症状可不明显，肺部影像学可以呈现软组织影，边界可以清晰；但肺囊肿继发感染时，囊肿内多为液体，密度较低，可见液平面，通常可见较薄的囊壁，该患者胸部CT与之不相符。

(3)慢性肺脓肿：支持该诊断的要点为患者有3年的慢性咳嗽、咳痰病史，抗感染可使症状好转；胸部CT检查中下肺可见软组织影，可见厚壁空洞，周围也有少许炎症，因累及膈肌导致右侧膈肌抬高，但是多数慢性肺脓肿均是由急性肺脓肿演变过来，病程中有较明显的感染中毒症状，该患者缺少相应的病史和症状，因此也不完全符合该诊断。

【入院后进一步检查】

胸部CT三维重建示：右下肺见软组织影，内可见条状气体影，右侧胸腔内见结肠肠管影。

【诊断意见】

右下肺不张可能，膈疝。

胸部CT三维重建示右下肺见软组织影，内可见气体影，右侧胸腔内见结肠肠管影

腹部彩超示：肝脏形态失常，右叶体积明显缩小，左叶明显增大，肝表面欠光滑，回声光点增粗，分布不均，肝实质呈地图样改变，肝静脉和门静脉失去正常解剖结构，胆囊窝内未见充盈的胆囊声像，肝内外胆管未见扩张。诊断意见：血吸虫性肝硬化，胆囊显像不清。

消化道钡餐造影提示：右下肺片状模糊影，右膈下见结肠肝区，位于肝脏和膈肌之间。诊断意见：右下肺炎，间位结肠。消化道钡餐造影示右下肺片状模糊影，右膈下见结肠肝区，位于肝脏和膈肌之间

消化道钡餐造影提示的问位结肠，是指由肝前间隙或肝后间隙进入肝脏与膈之间的结肠，当其引发症状时称为问位结肠综合征 。间位结肠形成的主要原因是肝脏的下垂和位置异常。膈肌的先天薄弱或膈肌麻痹可为促发因素。此外，在部分肝硬化患者中因右肝叶萎缩明显，肝膈间隙增大也可见此症。根据检查结果可以看出，该患者的间位结肠原因与其肝硬化以及膈肌可能的病变相关。

病例来源：南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科