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恶心伴双眼睑水肿

发布时间:2017-02-28 09:25 类别:内科病例 标签:水肿 来源:人民卫生出版社病例征稿

【一般资料】患者刘某,老年女性,65岁,体重51kg,身高157cm【现病史】因20天前劳累后出现恶心,伴双眼睑水肿,就诊于外院,查血肌酐307umol/L,予双嘧达莫及银杏叶制剂治疗后患者恶心症状较前无明显变化,转至我院,查血肌酐431umol/L,尿蛋白3+,尿红细胞满视野,血红蛋白82g/L,MPO-ANCA阳性,腹部超声示双肾大小正常,考虑急性肾功能不全,ANCA相关小血管炎可能性大,为进一步诊治于2015年08月04日收住入院。自发病来,精神可,饮食可,睡眠可,大便正常,小便每日2次,每次200mL左右,伴尿急,体重无明显变化。【既往史】陈旧性脑梗病史6年,6年前诊断高血压,最高180/100mmHg,药物控制正常后停药,近3年不规律监测血压约150/70mmHg左右。2年前曾患带状疱疹,已痊愈。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认外伤、输血史。否认家族性遗传病史。否认药物过敏史,否认食物过敏史。无药物不良反应及处置史。【体格检查】体温36.6℃,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压133/61mmHg。发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。无皮疹、皮下出血、皮下结节,皮下无水肿。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿。心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。肾脏无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常,4次/分。四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节正常,下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Babinski征阴性。【辅助检查】2014年12月28日头颅CT:双侧多发腔隙性脑梗塞,部分软化灶形成,脑白质脱髓鞘改变。2015年01月07日头部CTA:脑动脉硬化。2015年07月28日血常规:WBC5.38×10^9/L,N74%,RBC3.02×10^12/L,HBG82g/L,PLT186×10^9/L。Ca2.00mmol/L,P1.23mmol/L腹部超声:双肾实质回声略增强,双肾形态,大小正常,肾内结构清晰,右肾囊肿。2015年07月29日血生化:GLU5.4mmol/L,ALB35.9g/L,ALT31IU/L,AST31IU/L,BUN20.1mmol/L,Cr386umol/L,CK68IU/L,CK-MB7IU/L,LDH190IU/L。ANCAMPO-ANCA190.779RU/mL,ANCA1:10。ANA、Ds-DNA、ENA谱ANA胞浆颗粒型1:160核点型1:80,余阴性。免疫球蛋白七项:C30.815g/L,C40.117g/L,IgA,IgG,IgE,IgM均升高。免疫球蛋白固定电泳未见单克隆带。【初步诊断】1.急性肾功能不全;ANCA相关性小血管炎;2.高血压3级极高危;3.陈旧性脑梗死。出院诊断:1.ANCA相关性小血管炎;2.急性肾功能不全;3.泌尿系统感染;4.高血压3级极高危;5.慢性浅表性胃炎;6.右侧顶叶急性脑梗塞。【治疗经过】入院第1天(2015年08月04日):患者BP:133/61mmHg,化验结果:钾3.39mmol/L,超敏C反应蛋白3.19mg/L,甘油三酯2.96mmol/L,血肌酐382umol/L,尿素17.7mmol/L,白蛋白36.4g/L,血常规:白细胞4.86*10^9/L,红细胞2.58*10^12/L,血红蛋白72g/L,校正红细胞沉降率ESR46mm/hr。结合门诊检查结果,AAV诊断基本明确。激素治疗指征明确,无禁忌证,予甲泼尼龙40mgqd静脉滴注,必要时予激素或CTX冲击治疗。患者主要药物治疗情况汇总于表1。入院第2天:患者无不适。BP:130/72mmHg,肾脏无叩击痛。化验结果:24h尿蛋白定量1367mg/24h。肺CT示双飞下叶磨玻璃样改变,左肺下叶结节影,纵膈肿大淋巴结心包增积液,左侧胸膜局部钙化,脾脏稍增大,右侧肋骨局部走行不规则。请呼吸科会诊,考虑与AAV相关,必要时可完善支气管灌洗进一步明确。予甲泼尼龙冲击治疗,由于患者为中老年人,酌情减量至200mg。并监测患者尿量、肌酐、红细胞沉降率情况。入院第3天:患者诉上腹部疼痛、恶心、乏力。BP:143/66mmHg。昨日全天入量2450mL,尿量3400mL。化验结果:快速肌酐363μmol/L,快速尿酸412μmol/L,快速钾:2.93mmol/L,快速钠141.8mmol/L,快速氯99.9mmol/L,快速肌酸激酶同工酶MB8U/L,快速肌酸激酶37U/L,血常规:白细胞10.6*10^9/L,血红蛋白74g/L,中性粒细胞百分数85%。尿流式沉渣检查:尿白细胞数320,尿细菌数20010,尿显微镜检查可见细菌。患者低血钾情况考虑与进食差有关,因患者诉胃部不适,予静脉补钾治疗后复查电解质,鼓励患者多吃含钾丰富的食物。激素治疗后尿量明显增多,血肌酐较前下降,考虑治疗有效。患者上腹痛、恶心考虑由于激素的消化道副作用导致。患者白细胞升高、中性粒细胞百分数升高,尿中白细胞升高,且显微镜下可见细菌,考虑为泌尿系统感染,行细菌培养,并以头孢地尼胶囊抗感染,提示患者注意个人卫生,建议从前向后冲洗外阴,预防反复感染。给予患者静脉补钾,氯化钾注射液1.5g+门冬氨酸钾镁注射液20ml,即26mmol钾。暂停激素治疗,予静脉质子泵抑制剂对症治疗(埃索美拉唑钠40mgqd),完善胃镜检查评估胃部情况。动态监测心肌酶,警惕心肌缺血事件。患者血压偏高,予硝苯地平控释片30mgqd降压。入院第4天中午:今晨2:00诉静脉滴注氯化钾结束后出现活动时左侧肢体疼痛,下肢稍明显,静息状态无疼痛。晨起6:00诉疼痛较前无明显缓解。家属诉患者言语较前减少。BP:157/74mmHg。左侧肌力4级,右侧肌力正常,四肢肌张力正常,双侧巴氏征可疑阳性。昨日全天入量1900mL,尿量3640mL。双下肢静脉超声:未见血栓。双上肢静脉超声:未见明显血栓形成。急查头颅核磁,右侧顶叶新鲜梗塞灶。请神经科会诊,建议加用抗血小板药物及他汀类药物治疗,酌情加用长春西汀或醒脑静治疗,密切监测肝肾功能。完善颈部血管超声、头颅MRA等筛查。患者脑梗塞诊断明确,但不能完全解释患者左侧肢体疼痛、乏力,请介入科、疼痛科会诊协助诊治。予心电监护密切监测生命体征变化。入院第4天下午:左侧肢体疼痛明显好转,夜间睡眠不佳。BP:105/48mmHg。胃镜病理结果:慢性浅表性胃炎。头颅MRI可见脑白质脱髓鞘变性、陈旧多发腔隙性脑梗塞、多发微出血灶、管周间隙扩大等。考虑不属于激素导致的应激性病变。继续应用激素治疗,加用胃粘膜保护剂吉法酯片100mgtid。继续注意激素反应。以艾司唑仑片1mgqn助眠。患者血压控制不佳,硝苯地平控释片加至每日60mg。以硫酸氢氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqod进行卒中二级预防。入院第7天:患者无特殊不适。BP:147/80mmHg,双下肢无水肿,四肢肌力大致正常。急查肾功:快速肌酐394μmol/L,快速尿酸404μmol/L,快速钾:3.68mmol/L,快速钠138.6mmol/L,快速氯102mmol/L。颈动脉椎动脉超声:双侧颈动脉内中膜增厚伴右侧颈动脉粥样硬化斑块形成。再次予甲泼尼龙200mg治疗,辅以保胃、补钙治疗。目前血钾水平为正常值的下限,激素治疗后可能尿量明显增多,需警惕低钾血症。入院第9天:患者无特殊不适。BP:137/85mmHg,双下肢无水肿,四肢肌力大致正常。昨日全天入量3355mL,出量2410mL。昨日、今日均以甲泼尼龙40mgqd静脉滴注治疗,无恶心、呕吐等症状。完善检查以评估病情,指导下一步治疗。入院第11天:患者无特殊不适。BP:145/83mmHg,双下肢无水肿,四肢肌力大致正常。昨日全天入量3045mL,出量1340mL。血常规:白细胞5.98*10^9/L,红细胞2.89*10^12/L,血红蛋白79g/L,校正红细胞沉降率38mm/hr。肾功能:尿素27.8mmol/L,肌酐353μmol/L,尿酸439μmol/L。肌酸激酶15U/L,降钙素原0.156ng/ml。尿红细胞数(沉渣)3-5/HP、尿白细胞数(沉渣)5-6/HP,畸形红细胞70%,皱缩红细胞10%。可见患者红细胞沉降率、血肌酐较前下降,血红蛋白升高,病情好转,且无CTX治疗禁忌,予CTX0.6g治疗,向患者充分进行CTX的用药教育,注意监测药物相关不良反应。患者血压控制不佳,加用盐酸特拉唑嗪片2mgqn。入院第15天:患者诉嗜睡、乏力。BP:140/72mmHg。双下肢无水肿,四肢肌力大致正常。昨日全天入量3030mL,出量2080mL。24h尿蛋白定量531mg/24hr,血常规:白细胞6.4*10^9/L,红细胞2.64*10^12/L,血红蛋白73g/L,校正红细胞沉降率32mm/hr。肾功能:尿素26.5mmol/L,肌酐313μmol/L,尿酸390μmol/L,降钙素原0.103ng/ml。血钾:3.41mmol/L,白蛋白33.0g/L,MPO-ANCA133RU/ml,ANCA核周型1:10。尿潜血3+。患者经过CTX冲击后,血肌酐、尿蛋白减少。暂不予激素冲击治疗,继续甲泼尼龙40mg静脉滴注。予氯化钾注射液1.5gqd+氯化钾缓释片0.5gtid补钾。入院第17天:患者无不适。BP:150/77mmHg。双下肢无水肿,四肢肌力大致正常。昨日全天入量2120mL,出量1720mL。血常规:白细胞6.6*10^9/L,红细胞2.48*10^12/L,血红蛋白70g/L,校正红细胞沉降率36mm/hr。血钾:4.85mmol/L,白蛋白33g/L。血肌酐、红细胞沉降率较入院时明显下降,证明治疗有效,准予出院,2周后门诊复诊。出院带药:惠加强-G(吉法酯片)100mgtid、立普妥(阿托伐他汀钙片)20mgqnqod、波立维(硫酸氢氯吡格雷片)75mgqn、拜新同(硝苯地平控释片)30mgbid、高特灵(盐酸特拉唑嗪片)2mgqn、尿毒清颗粒1袋tid、百令胶囊4粒tid、美卓乐(甲泼尼龙片)40mgqd、钙尔奇D1片qd。由临床药师给予患者出院带药教育。预后患者出院后,定期于肾脏内科门诊复诊,对患者情况进行随访,发现甲泼尼龙联合CTX治疗后,患者肾功能水平好转,ANCA、红细胞沉降率、C反应蛋白等指标得到改善,表明所应用的治疗方案有效。之后继续应用该治疗方案,每月定期进行CTX大剂量冲击,每日口服甲泼尼龙片,门诊复诊逐渐减量。

病例来源:人民卫生出版社病例征稿