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【病例资料】

患者，女，27岁。主诉：腹泻3月，发热盗汗2月余。

【现病史】：患者于3月前无诱因出现腹泻，3～4次/d，为黄色稀水或糊状便，偶有黏液，伴脐周、右侧腹闷痛。在当地医院药物治疗（药物名称不详）上述症状无缓解。2月前出现低热，多于午后出现，体温波动于37.4～38.0℃，夜间盗汗、乏力、纳差、消瘦，行PPD试验强阳性，当地医院考虑肠结核可能，于2012年4月11日开始予“异烟肼+利福平+乙胺丁醇”诊断性抗结核治疗，2周后减为“异烟肼+利福平”治疗，持续近2月。后患者时有高热，并出现口腔多发溃疡。就诊我院风湿免疫科门诊，拟诊为“白塞氏病”，予加用“泼尼松15mg qd”口服治疗1月。患者仍有间断发热，体温达39.0℃。发病以来体重减轻约10kg左右。

【既往】体健，平素易发口腔溃疡，较难愈合，月经停经数月。于2012年5月20日来本院住院诊治。

【入院查体】

T：36.4℃，P：102次/min，R：18次/minBP：107/73mmHg。神志清楚，轻度贫血外观，体型消瘦。全身浅表淋巴结未触及肿大，腹平软，脐周、右侧腹压痛，无反跳痛，余体检无明显异常。

【辅助检查】

血常规：血红蛋白109g/L；血生化：球蛋白37.0g/L，总胆固醇5.76mmol/L；超敏C反应蛋白84.4mg/L；血沉：86～95mm/h；PPD：强阳性；

行胶囊内镜检查见空肠回肠多发溃疡

经肛小肠镜进入回肠末端约20cm。回肠末段充血、水肿明显，接触易出血，见多发0.3×0.4～0.8×1cm浅溃疡，溃疡边检5块。距肛门口20cm到回盲部，见多发大小不等、深浅不一、形态不规则溃疡，部分溃疡边缘呈结节样改变，病变呈跳跃性分布，溃疡间黏膜正常病理提示：回肠末段、升结肠、乙状结肠黏膜重度慢性炎症，急性活动（中度）伴淋巴滤泡反应性增生及炎性坏死，可见小血管炎及肉芽肿。

超声肠镜：结肠黏膜层次清晰，全层略增厚，黏膜下层偏高回声，增厚较明显，固有肌层受累，符合克罗恩病超声镜下表现，不符合淋巴瘤表现建议进一步排除白塞氏病、克罗恩病和肠结核。免疫组化排除淋巴瘤、寄生虫、特殊感染

【诊断分析】：

①克罗恩病：支持点：病理肉芽肿，小肠、结肠溃疡呈跳跃性分布。不支持点：溃疡不典型。

②白塞氏病：支持点：反复口腔溃疡，病理有小血管炎，肠道溃疡，球蛋白升高。不支持点：无外阴溃疡，针刺反应阴性，无眼部病变表现，无皮肤病变，蛋白电泳γ球蛋白无升高。

③淋巴瘤：无淋巴瘤证据（淋巴结无肿大，LDH无升高，骨髓穿刺、血液学检查、病理免疫组化不支持）

④肠结核：支持点：PPD强阳性，发热，月经停经，结核中毒症状明显。不支持点：抗结核治疗无效，肠道改变不典型。⑤特殊感染；无支持依据（病原学、血象不支持）。

根据上述检查及分析结果，开始按克罗恩病进行治疗，开始时使用甲基强的松龙60mg/d，静脉滴注，同时加用左氧氟沙星0.6g，qd，静脉滴注，5d后改为强的松50mg，qd持续2月，左氧氟沙星0.2g，qd，共2周，患者体温恢复正常，腹泻消失，饮食食欲可，复查血沉、C反应蛋白明显下降。1月后改为硫唑嘌啉维持治疗至今，一般情况良好，恢复工作。近日再次复查结肠镜，肠道溃疡基本消失。

【讨论】

本病例中，患者呈慢性病程，临床表现以腹泻、发热为主要表现，伴有盗汗、停经和口腔溃疡等特点，与多种疾病症状交叉重叠，曾一度误诊为肠结核和白塞氏病，抗结核及小剂量激素治疗均无效，这也给后续的诊断治疗带来很大困难。经过EUS检查分析其图像特点，并经慎重分析讨论其临床特点，诊断考虑为不典型的克罗恩病，经过系统规律治疗，患者症状消失，再次复查结肠镜明显恢复。从中可以体会，面对某些疾病，其临床表现不特异，不规范治疗的干扰，我们只有仔细分析，借助EUS等内镜协助诊断，并规范系统治疗，才能提高不典型疾病的诊断率和认识。

在肠道诸多炎症性病变中，肠结核（TB）与克罗恩病（CD）是重要的两大疾病，且近年来有增多趋势。其临床表现，影像学、病理检查都十分相似。CD误诊为TB者可高达65%；TB术前确诊率38%，CD仅为18%。临床诊断主要依靠病史、症状、肠内外的并发症、实验室及影像学检查。超声内镜能区分胃肠道腔壁的各层结构，可以显示病变与腔壁的关系，同时还可以清楚地显示其邻近组织或器官的结构，对胃肠道疾病的诊断具有特定优势。

目前CD诊断标准；①非连续性或节段性病变；②铺路石样表现和纵行溃疡；③全壁性炎症病变；④非干酪样肉芽肿；⑤裂沟、瘘管；⑥肛门部病变，（排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染，排除肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎以及白塞病等）。具有要点的1、2、3者为疑诊，再加上4、5、6中任何一项可确诊；具有第4点者，只要加上1、2、3中任何两项可确诊。

TB诊断：符合以下任何1条标准即可确诊：肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿，病变组织病理切片找到结核菌，病变处取材培养结核菌阳性，病变处取材动物接种有结核改变。—般病例根据临床症状体征及X线有典型结核改变、肠外找到结核灶、抗结核试验治疗6周病情有改善者，便可做出临床诊断。

本病例患者因镜下表现不典型，有结核病表现，诊断性抗结核治疗近2月，但因抗结核药物副作用，用药2周后改为两联治疗，这对我们确定抗结核治疗的疗效产生了疑问，这也提示克罗恩病与肠结核的鉴别问题仍是临床难点问题，因此从超声内镜镜下特点出发，可作为一种疾病鉴别诊断的新的尝试。

肠道淋巴瘤、肠道白塞氏病与克罗恩病不典型病例鉴别困难，诊断主要依靠病理结果，肠道淋巴瘤的确诊还需加做免疫组化。此病例临床症状不典型，与其他疾病临床表现相似，病理无特异性改变，仅凭临床表现及病理无法完成诊断。借助辅助如超声内镜（EUS），成为此病例诊断关键环节。因此，在一些疾病诊断缺乏特异性，经过相应治疗后患者症状无改善时，超声内镜可以成为一个重要的鉴别手段。本例通过超声内镜检查进一步考虑为克罗恩病，且按克罗恩病治疗效果良好。

病例来源：临床消化病杂志