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【一般资料】

患者 女性 87岁

【主诉】

因头晕伴站立不稳3d，于2014年3月31日入院。

【现病史】

患者入院前3d突发头晕伴站立不稳、行走不能，无头痛或视物旋转。外院急诊头部CT检查显示双侧基底节区、放射冠多发性腔隙，呈增龄性改变，临床诊断为腔隙性梗死。予以醒脑静注射液20ml/d和丹红注射液20ml/d静脉滴注，连续治疗3d后病情无明显改善，遂以“头晕、行走不稳待查”收入我院神经内科。

【既往史】

高血压病史10年，血压最高时可达220/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），平时不规律服用降压药，血压控制情况不详。2型糖尿病病史7年余，目前服用格列美脲2mg（1次/d），不规律监测血糖。无烟酒嗜好。患病期间完全卧床，纳差，精神萎靡，闭目，伴恶心、呕吐，大小便正常。

【体格检查】

神志清楚，表情淡漠，头晕伴恶心、欲吐。卧位时血压为150/80mmHg。双耳听力明显减退，言语呈吟诗样，双侧瞳孔等大、等圆，直径2.50mm，对光反射存在，双侧水平眼震可见；双侧额纹、鼻唇沟存在，哇田饮水试验3级，伸舌居中。四肢肌力5级、肌张力偏低，双侧指鼻试验欠稳，双侧跟-膝-胫试验欠稳准；痛温觉正常。闭目难立征阳性，其余病理征未引出。实验室检查：血常规、肝肾功能试验、凝血功能试验均正常。空腹血糖7.90mmol/L（3.89~6.10mmol/L）、餐后2h血糖11.80mmol/L（<7.80mmol/L）、糖化血红蛋白（HbAlc）为5.80%（4%~6%）；甘油三酯为1.14mmol/L（0.60~1.80mmol/L）、总胆固醇（TC）水平4.38mmol/L（2.50~5.50mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-D）2.49mmol/L（1.60~3.60mmol/L）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-D）1.12mmol/L（1.00~2.30mmol/L）、同型半胱氨酸（Hcy）10.90pmol/L（2~10pmol/L）；空腹胰岛素13.80mU/L（3~13mU/L）；餐后2h胰岛素、空腹和餐后2h血清C肽水平均无明显异常。血清荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、抗可提取性核抗原（ENA）抗体阴性。尿常规红细胞3/μl（0~15/μl）。

【辅助检查】

心电图呈窦性心律，完全性右束支传导阻滞，t波平坦。经颅多普勒超声（TCD）显示基底动脉血流速度减慢。颈动脉超声呈现双侧颈动脉粥样硬化性改变，双侧颈总动脉分叉部可见强回声斑块形成。神经电生理学检测双侧上肢和左侧下肢运动神经传导速度（MNCV）、感觉神经传导速度（SNCV）均正常，双侧上肢正中神经F波传导正常。入院后1周头部MRI显示，双侧小脑中脚呈T1WI低信号（图1a），DWI呈斑片状高信号（图1b），FLAIR成像呈略高信号（图1c），T2WI略高信号（图1d）。MRA显示右侧椎动脉V2段局限性狭窄、V5段和基底动脉显影欠清晰（图2）。

【诊断】

后循环缺血性卒中（双侧小脑中脚区）2型糖尿病；高血压。

【治疗】

住院经过监测血压、血糖变化。予阿司匹林100mg/d和瑞舒伐他汀10mg/d口服改善循环、调节血脂水平，口服倍他司汀12mg/d、格列美脲2mg/d缓解内耳和前庭供血，氨氯地平5mg/d降低血压，静脉滴注血塞通0.50g/d和七叶皂苷钠20mg/d改善微循环，连续治疗15d；同时辅助依达拉奉60mg/d抗氧自由基，共治疗8d。在药物治疗基础上予以站立床、平衡功能训练和针灸治疗等康复措施。住院第15天时恶心、呕吐症状明显缓解，但头晕、听力差等症状无明显减轻，可扶靠站立，遂出院。6周后随访时头晕消失，听力明显改善。体格检查仍呈吟诗样言语，听力轻度下降，指鼻试验、双侧跟-膝-胫试验欠稳准，直线行走不稳，闭目难立征阳性。

病例来源：中国现代神经疾病杂志